肿内胃肠道间质瘤的综合治疗

1、关于肿内胃肠道间质瘤的综合治疗第一页，共59页幻灯片胃肠道间质瘤（胃肠道间质瘤（GIST）概述）概述1、GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit(c-kit基因可发生多点突变，发生在外显子11、9、13及17)或血小板源性生长因子受体a（PDGFRa）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性;GIST多见于老年人，好发部位有胃（约占60%-70%），小肠（约占20%-25%），结肠（5%），（95%的的KIT阳性阳性GIST与与35%的的KIT阴性阴性GIST中表达）中表达）一些肌瘤和滑

2、膜肉瘤也表达一些肌瘤和滑膜肉瘤也表达DOG1 PKC ： 80%阳性（可能有助于识别阳性（可能有助于识别KIT阴性阴性GIST） CD34：60-70%的患者为阳性的患者为阳性 平滑肌肌动蛋白（平滑肌肌动蛋白（SMA）：）：30-40%的患者为阳性的患者为阳性 S-100（5%），），Desmin（1-2%），），Keratin（1-2%）等）等GIST：免疫组织化学：免疫组织化学1919.Blay JY,et al.Cancer.2010;116:5126-5137.第二十三页，共59页幻灯片GIST：诊断：诊断GIST病理诊断思路病理诊断思路第二十四页，共59页幻灯片 20.Joensuu

3、 H. Hum Path. 2008;39:1411-1419.第二十五页，共59页幻灯片GIS原发性原发性 T：风险分层：风险分层2121.Miettinen & Lasota. Semin Diagn Pathol. 2006;23:70-83.*病例太少第二十六页，共59页幻灯片表表2. ESMO、NCCN、加拿大、加拿大GIST咨询委员会关于咨询委员会关于GIST治疗的比较治疗的比较.GIST：治疗：治疗1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. A

4、nn Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.17. Blackstein ME, et al. Can J Gastroenterol. 2006;20:157-163.第二十七页，共59页幻灯片GIST：活检原则：活检原则1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 第二十八页，共59页幻灯片GIST：手术适应证：手术适应证中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）年版）待出版待出版* EUS不良因素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。不良因

5、素：边界不规整，溃疡，强回声，异质性。第二十九页，共59页幻灯片GIST：外科治疗原则：外科治疗原则11.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 第三十页，共59页幻灯片ESMO、NCCN等等1,16：高危高危GIST术后应用格列卫辅助治疗。术后应用格列卫辅助治疗。GIST:靶向治疗靶向治疗-格列卫术后辅助治疗格列卫术后辅助治疗大约大约85%的原发的原发GIST可切除。可切除。约约50%会发生复发或转移。会发生复发或转移。5年生存率约年生存率约50%。高危高危GIST术后复发的中位时间为术后复发的中位

6、时间为2年。年。治疗时间？治疗时间？1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.第三十一页，共59页幻灯片GIST:靶向治疗靶向治疗-格列卫术后辅助治疗格列卫术后辅助治疗表表3. 可切除的可切除的GIST术后格列卫辅助治疗研究概括术后格列卫辅助治疗研究概括22-2622.Dematteo RP,et al. Lancet. 2009;373:1097-1104.23. Dematteo R

7、P,et al. 2008 Gastrointestina.Cancers Symposium;January 25-27, 2008;24. Zhan WH. J Clin Oncol. 2007;25(18S; June 20 suppl).25. EORTC 62024 study protocol. Available at: /clinicaltrials/EORTC-62024.Accessed September 2, 2009.26. Scandinavian Sarcoma Group. Available at: http:/clin

8、/ct2/show/NCT00116935?intr=%22Imatinib%22&rank=1. Accessed September 2, 2009.第三十二页，共59页幻灯片GIST:靶向治疗靶向治疗-格列卫术后辅助治疗格列卫术后辅助治疗27.Joensuu H, et al. J Clin Oncol. 2011;29(suppl): Abstract LBA1.Three years of adjuvant imatinib may result in longer RFS as compared to 1 year of imatinib.Twelve

9、vs 36 Months of Adjuvant Imatinib of Operable GIST With a High Risk of Recurrence: Final Results of a Randomized Trial (SSGXVIII/AIO)27第三十三页，共59页幻灯片NCCN1ESMO16GIST:靶向治疗靶向治疗-复发或转移的格列卫治疗复发或转移的格列卫治疗1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 201

10、0;21(suppl 5):98-102.第三十四页，共59页幻灯片GIST：耐药或疾病进展：耐药或疾病进展NCCN1ESMO16* 耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物耐药或疾病进展可能需要重新评估治疗，而不应立即换用另外一种药物1.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.第三十五页，共59页幻灯片GIST:二线或三线治疗选择二线或三线治疗选择NCCN1ESMO

11、161.NCCN. Clinical Practice Guidelines; Soft Tissue Sarcoma. V.2.2011. 16. Casali PG, et al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):98-102.第三十六页，共59页幻灯片GIST:药物疗效的判断药物疗效的判断GIST靶向治疗靶向治疗Choi疗效评价标准疗效评价标准3232.Choi H. Oneologist.2008;13(Suppl 12):4-7.第三十七页，共59页幻灯片GIST：治疗流程：治疗流程第三十八页，共59页幻灯片GIST治疗经验分享治疗经验分享胃胃肠道间质瘤胃胃肠

12、道间质瘤小肠胃肠道间质瘤小肠胃肠道间质瘤第三十九页，共59页幻灯片胃胃GIST：手术原则：手术原则*手术方式：手术方式：切缘：切缘：1-2cm，R0切除切除淋巴结：不常规清扫淋巴结：不常规清扫局部切除局部切除楔形切除楔形切除次全切除次全切除全胃切除全胃切除单灶性病变单灶性病变多灶性病变，同时伴发胃癌多灶性病变，同时伴发胃癌远端远端近端近端？*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）.待出版第四十页，共59页幻灯片 患者女性，患者女性， 63岁。因岁。因“排柏油样大便排柏油样大便5天天”于于2011年年3月月8日入院。既往：无特殊病史。日入院。既往：无特殊病史。50年前曾因胃年前曾因胃穿孔

13、行穿孔行“胃穿孔修补术胃穿孔修补术”。 查体：左上腹可触及直径约查体：左上腹可触及直径约15cm的包块，边界不清的包块，边界不清、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。、质地韧、表面尚光滑、固定、有轻压痛。胃胃GIST：病历资料：病历资料第四十一页，共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料 辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠光滑辅助检查：胃镜：胃底可见菜花样隆起，表面欠光滑，可见溃疡及糜烂，质脆。，可见溃疡及糜烂，质脆。 活检病理：镜活检病理：镜下为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集，为梭形细胞肿瘤，细胞排列密集，核分裂象多见（核分裂象多见（5/50HPF）。免疫组化）。免疫组化 CD11

14、7（+），），CD34（+）。）。 诊断：胃胃肠道间质瘤诊断：胃胃肠道间质瘤第四十二页，共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料n 辅助检查：辅助检查：CT（2011.3.12）第四十三页，共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料诊断诊断 胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移胃胃肠道间质瘤，肝脏多发转移治疗？治疗？术前药物治疗：术前药物治疗：格列卫格列卫 400mg Qd3个月个月 300mg Qd3个月个月第四十四页，共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料n 效果：治疗后效果：治疗后1 1个月个月第四十五页，共59页幻灯片3个月个月6个月个月胃胃GIST：病历资料：病历资料第四十

15、六页，共59页幻灯片GIST：病历资料：病历资料手术：格列卫术前治疗手术：格列卫术前治疗6 6个月后个月后腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术腹腔镜胃部分切除术，肝转移瘤切除术术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧，约术中所见：肿瘤位于胃底大弯侧，约108cm，未侵及周围组织，未侵及周围组织器官。肝脏转移灶质软，大小在器官。肝脏转移灶质软，大小在2-3cm之间。之间。第四十七页，共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿术后病理：胃壁黏膜下肿瘤，肿瘤实质内可见大片透明变性，肿瘤细胞呈梭形，核分裂相瘤细胞呈梭形，核分裂相5/50HPF。免疫组化染色

16、：。免疫组化染色：CD117（+）,CD34（+）。肝脏转移瘤：灰白透明结节，散在少量梭形细胞）。肝脏转移瘤：灰白透明结节，散在少量梭形细胞，伴大片透明变性，瘤体内残存少许血管。，伴大片透明变性，瘤体内残存少许血管。术后治疗：术后治疗：格列卫格列卫 300mg Qd第四十八页，共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化格列卫治疗前后肿瘤及肝转移灶变化第四十九页，共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料格列卫治疗前后肿瘤组织学改变格列卫治疗前后肿瘤组织学改变（HE，400）治疗前治疗前治疗后，胃肿瘤治疗后，胃肿瘤治疗后，肝转移灶治疗后，肝转移灶第五十页，

17、共59页幻灯片胃胃GIST：病历资料：病历资料手术：手术：腹腔镜胃部分切除术腹腔镜胃部分切除术第五十一页，共59页幻灯片小肠小肠GIST：手术原则：手术原则*中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）.待出版手术方式：包括瘤体的肠管切除，端端吻合。如肿瘤与肠手术方式：包括瘤体的肠管切除，端端吻合。如肿瘤与肠系膜血管成为一体，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次系膜血管成为一体，无法切除者，可药物治疗后再考虑二次手术。手术。切缘：切缘：R0切除。直径切除。直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。、无出血坏死者可适当减少切缘距离。淋巴结：酌情清扫。（淋巴结：酌情清扫。（10-