护理文书半年汇总

1、2017年上半年护理文书质量检查汇总分析2017护理文书检查截止6.28日，住院病历共检查205份，合格率100%，缺陷率8.9%；出院病历共检查953份，合格率99.89%，缺陷率7.7 %。每月检查后对存在的问题通知科室立即进行修改，汇总后反馈到各科室.一、住院病历检查汇总分析：（一）2017年上半年住院病历每月检查数量：时间 科 室2月4月5月6月合计职一科1015101045职二科1015101045内儿科1015101045康复科412101036骨科014101034合计34715050205（二）2017年上半年每月住院病历缺陷率（三）2017年上半年各科室住院病历缺陷率（四）2

2、017年上半年住院病历存在主要问题（五）原因分析1、医嘱单打印不及时，护士没有当班督促主管医生打印，和医嘱修改后分管医生未及时通知护士签字（或修改后当班护士不在班）造成医嘱漏签字现象多。2、岗位职责落实不到位，责任护士当班工作未完成。3、质控小组检查不到位。4、护士长新上任，对护理文书书写标准不掌握，检查不出问题，是导致5月份问题出现较多的原因。（六）整改措施1、认真落实医嘱查对制度，及时督促分管医生打印医嘱。这一问题在4月份存在较多，经过整改， 6月份明显改善。2、认真落实岗位职责，当班工作及时完成并做好记录，下班前检查工作完成情况。3、质控小组加大检查频次。4、科室学习护理文书书写标准，掌

3、握护理文书书写标准。(七)效果评价：医嘱单漏签字和体温单存在问题，经过整改，6月检查中问题已明显改善。 二、2017年上半年出院病历检查汇总分析（一）出院病历检查数量汇总表1：上半年各科室出院病历检查统计科室一月二月三月四月5月6月合计职一科292326365434202职二科323324364330198内儿科767548536467383康复科120825232694骨科00024134077合计149131106174197197954 图1：2017年上半年各科出院病历总数对比表2：2017年一季度、二季度出院病历总数对比时间一季度二季度增幅增幅比例数量386568+18247.1%

4、图2：2017年一二季度出院病历总数对比注：骨科2017年1-3月份未收治病人。从表1.2和图1、2示：2017二季度比一季度出院病人明显增加，内科病人数量最多。（二）2017年上半年出院病历缺陷率及存在主要问题：图3：2017年一季度、二季度缺陷率对比二季度缺陷比一季度下降2.8%。图4：2017年上半年出院病历每月缺陷率：图5：2017年上半年各科出院病历平均缺陷率内儿科存在缺陷最多，骨科最少。表3：2017一二季度出院病历问题频次对比：序号存在问题一季度频次二季度频次增幅1体温单漏项或书写错误1720+32首页漏签名70-73排序53-24医嘱单漏签名37+45临床路径单漏签字和执行33

5、06危重患者记录单13+27其它3+3合计3639+3表4：2017年上半年出院病历问题频次及百分比存在问题频次百分比%累积百分比%体温单漏项或书写错误3749.349.3医嘱单漏签名1013.362.7排序810.773.3首页漏签名79.382.7临床路径单6890.7危重患者记录单45.496其它34100合计75100图6：2017年上半年出院病历主要问题分析：（三）原因分析1、质控护士检查不严，导致出院病历仍存在较多问题，特别是1月份过节期间，问题缺陷率超过10%。2、内儿科存在问题最多，特别是体温单，原因儿科病人逐渐增多，工作忙，新上任护士长对护理文书检查标准仍未全掌握，在质控检查中未查出问题。也是导致4月份出院病历又升高的原因。3、责任护士对岗位落实不到位，对自己分管病人工作未及时完成或完成质量不到位；4、护理查对制度落实不到位，致医嘱单出院病历仍有漏签字现象。5、由于新入职护士和实习生护士对书写规范不掌握，导致新的问题发生。（四）整改措施：1、护士长及质控护士加强责任护士岗位职责落实情况督导，科室质控护士对每份病历严格把关，争取出院病历零缺陷。2、护士长及质控护士要掌握护理文书书写标准。3、科室加强对新入职护士和实习生工作的监管。4、护士长加强护