C型脑梗病历全套记录

1、首次病程记录2016-09-14 14:12:36患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力 3年余，加重伴胸痛3 天”于2016-09-14入院。其病史特点如下：1. 老年男性，已婚病程：3年余2. 临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出 现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状 缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟 后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院3. 既往体健，否认“肝炎”“结核” “伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史， 无输血史，无外伤史，无手术史4. 查体：T37

2、 C P70次/分R20次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢 体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：U川级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉 无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形， 病理反射未引出。拟诊讨论：诊断依据：（1）患者，男，68岁因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现 右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓 解好转出院。三天前无明显

3、诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后 缓解。（2）查体：BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼 吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便， 肌力：U川级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反 射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。鉴别诊断：（1）肋间神经痛：本病痛疼常累及1-2个肋间，但并不局限于胸前，为刺痛或灼痛，转身可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛:（2）神经官能症：多为短暂（几秒刺痛）或隐痛，患者常不时吸一口大气或叹息性呼吸，身体常疲乏及其他神经衰弱症状。（

4、3） 脑血管痉挛：头痛头晕反复发作持续数分钟缓解，无后遗症，TCD 可供 鉴别。（4）脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫 CT脑内高密度病灶影。入院诊断：1.冠心病2. 脑梗塞、脑萎缩3. 高血脂病例分型：C型诊疗计划：（1）按内科护理常规（2） 予以完善相关检查：如三大常规，胸片、TCD等（3）予以护脑，扩冠，降脂，改善心脑供血等对症支持治疗。医生签名：今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力 3年余，加重伴胸痛3天”入院。查体：T37C P70 次/分R20次/分BP120/8

5、0mmHg发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻 及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不 便，肌力：U川医师签名：今日查房，患者右侧身体活动不利有所减轻，无头痛、右侧肢无力，无胸闷、气 促，无胸痛、恶心，二便正常饮食可睡眠欠佳。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心率81次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛， 肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右侧肢肌力3级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，治疗上仍予以丹参扩冠，血塞通及步长

6、脑心通改善心脑循环功能等。并予以康复功 锻炼。医师签名：今日查房，患者右侧身体活动不利明显减轻，说话清，无头痛、右侧肢乏力，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，咳嗽、咳痰症状明显减轻，二便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右侧肢肌力4级、肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，治疗同上继观。医师签名：今随科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、右侧肢稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。查体：神志清楚， 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜

7、区未闻及杂音。腹平软，无压 痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求带药出院。考虑患者病情稳定张小军主治医师指示予以 出院。今日予患者带药出院。中药拟方如下：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10 応升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲 10克，制川乌10克，甘草10克。15付每日1付,水煎分早.中.晚服。嘱：低盐低脂饮食， 注意按时服药巩固治疗，加强功能锻炼，不适随诊。医生签名：姓名:张泽球 性别：男 年龄:68岁 住院号:2947 入院

8、科别：住院部入院日期:2016-09-14出院日期：2019-09-22 共住院8天 第1次住院入院诊断：1.冠心病2.脑梗塞、脑萎缩3.高血脂出院诊断：1.冠心病2.脑梗塞、脑萎缩3.高血脂入院时情况：患者，男，68岁因反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天入 院。查体：BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便，肌力：U川级，桡 动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反 射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。出院时情况：患者右侧身体活动较前明

9、显改善，说话清，无头痛、右侧肢乏力，无胸 闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及 干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。 双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力 4级，肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称。带药出院。中药拟方如下：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10 応升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲 10克，制川乌10克，甘草10克。15付每日1付,水煎分早.中.晚服出院医嘱：1:注意休息。按时服药巩固治疗。2 :注意功能锻炼3 :如有不适，请随诊。医师签名：入院记录主诉：反复头晕、右侧肢体无力 3年余，加重伴胸痛3天。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”传染病史等，否认食物药物过敏史，无 外伤、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，无毒物接触史，无疫水接触史，无不良 嗜好，生活习惯规律等。婚姻史：适龄结婚，育且二子一女其妻及子女均体健。家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。无