[精品]执业医师考试讲解

1、第七单元涎腺疾病第一节涎腺炎症根据感染的性质，涎腺炎症有化脓性，病毒性和特异性感染三类，腮腺最好发，其次为下颌下 腺， 而舌下腺和小涎腺则极其少见。一、急性化脓性腮腺炎急性化脓性腮腺炎以往常见于腹部大型外科手术后，所以又称为手术后腮腺炎；属于严重并发症之一。由于有效抗生素的应用，并注意维护正常出入量及水、电解质平衡及口腔卫生，目前已少见。所见的大多数是在慢性腮腺炎基础上的急性发作或为邻近组织急性炎症的扩散。1?病因 急性化脓性腮腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌；链球菌及肺炎双球菌较少见。发生急性化脓性腮腺炎的基本因素是机体严重脱水致唾液分泌减少或停止，唾液腺本身的抗感染能力 丧失和导 管系统缺

2、乏机械冲洗，在病员全身抵抗力低下的情况下，口腔内致病菌经腮腺导管逆行感染，引起腮腺急性化脓性炎症。腮腺区的创伤和邻近组织急性炎症的扩展，也可继发腮腺的急性炎症，比较常见的是腮腺内淋 巴 结的急性化脓性感染、破溃扩展波及腮腺。但这种继发性腮腺急性炎症的发病、病情、转归等和上述的原发性急性腮腺炎症有本质的不同。2. 临床表现常为单侧受累，双侧同时发生者少见。急性化脓性腮腺炎发病急，早期症状轻微或不明显，特别是全身疾病及腹部外科手术后者，这些症状常被全身的严重病情所掩盖而被忽视。直至病情发展，腮腺区肿胀疼痛并伴发热才引起注意。肿胀以耳垂为中心，局部皮肤红热明显，扪诊肿胀呈硬性浸润，触痛明显。有轻度开

3、口困难，腮腺导管口红肿，轻轻按摩腺体可见脓液自导管 口溢出，有时甚至 可见脓栓堵塞于导管口。患者全身中毒症状明显，有高热、脉率和呼吸加快、白细胞总数增加、中性粒细胞比例显著上升、核左移，并可出现中毒颗粒。腮腺急性炎症时，脓液可以穿破腮腺筋膜，进入邻近组织或间隙。常见脓肿自发经Santorini裂( 外耳道的软骨与骨交界处 ) 溃破穿入外耳道，或致颌后间隙感染，在下颌角后下部形成脓肿；有时经翼上颌裂可进入翼腭窝；向深部扩展入咽旁或咽后间隙的机会较少，一旦发生则病情严重，预后很差。3. 诊断及鉴别诊断因全身状况衰竭或腹部手术后发生的急性化脓性腮腺炎，根据临床表现诊 断并 不困难。一般情况下发生的急

4、性化脓性腮腺炎应注意鉴别的有：咬肌间隙感染；腮腺区淋巴结炎；流行性腮腺炎。4. 治疗(1) 维持正确出入量及体液平衡，纠正机体脱水和电解质紊乱。(2) 选用有效抗生素。根据急性化脓性腮腺炎感染细菌为金黄色葡萄球菌的特点，可及早用广谱、抗革兰阳性球菌抗生素，同时从导管口取脓性分泌物作细菌培养，根据药物敏感试验结果再予以调整。(3) 加强口腔卫生护理。(4) 切开引流。岀现以下征象应考虑切开引流：局部皮肤呈暗紫红色，有明显的凹陷性水肿；局部跳痛并有局限性的压痛点，穿刺抽岀脓液；腮腺导管口有脓液排岀，全身感染性中毒症状明显,如脓液已穿破腮腺筋膜达皮下，可在波动明显处切开。(5) 其他保守治疗，包括热

5、敷、理疗及增进唾液分泌等。二、慢性复发性腮腺炎 慢性复发性腮腺炎以前通称为慢性化脓性腮腺炎 (其中包括慢性阻塞性腮腺炎 ) ，临床较常见 , 成年 人及儿童发生者其转归有显著不同。1. 病因 儿童复发性腮腺炎的病因较复杂，可分为：先天性发育不全，可能与腮腺先天性结构异常或免疫缺陷有关；自身免疫功能异常，患儿常有变态反应史，并与腮腺肿胀同时存在，其免疫系统发育成熟后可以痊愈；细菌逆行感染。成人复发性腮腺炎为儿童复发性腮腺炎延期治愈而来。2. 临床表现 儿童复发性腮腺炎以 5 岁左右最为常见。男性多于女性。可突发，也可逐渐发病。腮腺反复肿胀不适，但仅为轻度水肿，皮肤可潮红。导管口有脓液或冻胶状液体

6、流出。间隔数周或数月发作一次不等。年龄越小间隔时间越短越易复发。随年龄增长，间隙期延长，持续时间缩短。3. 诊断及鉴别诊断主要根据临床表现及腮腺造影。造影显示末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺内导管无明显异常。儿童复发性腮腺炎需与流行性腮腺炎鉴别。后者常双侧同时发生，肿胀和发热较明显，导管口分泌正常，无反复肿胀史。成人复发性腮腺炎需和舍格伦综合征继发感染鉴别。后者多见于中年女性，无自幼发病史，有口干、眼干及自身免疫病。造影不末梢导管扩张不整，边缘毛糙，呈葱皮样或花边样改变。4. 治疗以增强抵抗力、防止继发感染，减少发作为原则。三、慢性阻塞性腮腺炎 又称腮腺管炎，以前与复发性腮腺炎通

7、称为慢性化脓性腮腺炎。1. 病因多由局部因素引起。导管口粘膜损伤，愈合后瘢痕引起导管口狭窄较常见；少数由导管结石或异物引起。导管系统长、较窄，易于唾液淤滞也是原因之一。2. 临床表现多见于中年，男性略多于女性，多为单侧受累。患者常不明确起病时间，多因腮腺反复肿胀就诊。约半数患者肿胀与进食有关；有的腮腺肿胀与进食无明确关系，晨起腮腺发胀，可有“咸味”液体自导管口流出。临床检查腮腺稍肿大，腮腺导管口可有浑浊的“雪花样”或粘稠的蛋清样唾液，有时可见粘液栓子。久病者腮腺导管为粗硬的条索状。3. 诊断与鉴别诊断 主要根据临床表现和腮腺造影诊断。造影示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改

8、变。部分伴有点状扩张。但均为先有主导管扩张，延及叶间、小叶间导管后才出现点状扩张。需与成人复发性腮腺炎及舍格伦综合征继发感染鉴别。前者有幼儿发病史；造影不末梢导管呈点、球状扩张，而阻塞性腮腺炎以导管系统，即主导管、叶间、小叶间导管扩张不整为特征；后者发病多为中年女性，有口、眼干及结缔组织疾病，造影以末梢导管点、球状扩张为特征，主导管出现特征性改变。4. 治疗 阻塞性腮腺炎多由局部原因引起，应以去除病因为主。有结石者先去除结石；导管口狭窄者扩张导管口。也可向导管注入药物，如碘化油、各类抗生素等。按摩腮腺促使分泌液排出，或含酸性物促进唾液分泌，同时保持口腔卫生等也是常有的保守治疗方法。经上述治疗仍

9、无效，可考虑手术。手术治疗方式有二：一是作导管结扎术，二是在各种保守治疗及导管结扎术失败而病员有手术愿望时，可行保存面神经的腮腺腺叶切除术。四、涎石病和下颌下腺炎 涎石病是指在腺体或导管内发生钙化性团块沉积而引起的一种疾病，90%以上发生于下颌下腺 , 腮腺次之，小涎腺常发生于上唇及唇颊部腺体，舌下腺则极其罕见。涎石常致唾液排出受阻并致继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症。涎石好发于下颌下腺的原因，一般认为是：导管较长，全程较曲折，在口底后部有一弯曲部，唾液排流由后下向前上，逆重力方向运行而容易在导管系统内淤滞；下颌下腺分泌的唾液中粘液含量、钙与磷的浓度较高，在唾液淤滞的情况下易于沉淀而形成

10、结石。病史 短者 的炎症表 退，然而有些 结性肿块。疼痛和2:1,1. 临床表现 涎石及其所致的下颌下腺炎最常见于青壮年，男性较多，男女比约为 数日，长者可达数年或更长。临床症状主要是涎石堵塞导管系统后产生的排唾障碍和继发感染 现。常见的主诉症状是进食时下颌下腺部位肿胀和疼痛。在不完全阻塞病例，餐后很快消 病例可持续数小时，数天，甚至不能完全消退。经年累月、反复发作，下颌下腺呈硬无这些特征性表现，进食肿胀同时发生。导管后部结石伴发炎症时，病员可有吞咽痛，但也有病例并 开始即呈现为颌下区或舌下区急性炎症过程。急性发作时期可见颌下区肿胀 ，皮肤颜色正常。张口轻度 受限，舌下区粘膜红肿。下颌下腺导管

11、开口处红肿明显，轻压腺体，可见 脓液自导管口溢岀，如涎石位 于导管内，双手触诊可触及。双手触诊需注意的是应从导管后部向前 触诊，避免将涎石推向导管后部或 腺内。2. 诊断和鉴别诊断根据进食时下颌下腺肿胀及伴发疼痛的特点，导管口溢脓以及双手触诊可扪及导管内结石等，临床可诊断为下颌下腺涎石并发下颌下腺炎。确诊可常规投照X线下颌横断颌片及患侧下颌下腺侧位片，一般均可显现阳性涎石。小的涎石或涎石中矿物质成分少时则可能不显影。鉴别诊断中应注意区别的有：舌下腺肿瘤；下颌下腺肿瘤；颌下淋巴结炎；颌下间隙感染。3. 治疗下颌下腺涎石一经确诊，除少数较小者用保守疗法如催唾及按摩促排外，大多需手术摘除导管涎石经取

12、岀后，急性症状可缓解。除此应再配合应用抗生素治疗。手术方式有两种：下颌下腺导管取石术，适用于能扪及、相当于第二磨牙以前部位的涎石。越向后导管位置越深，从口腔内经导管取石较困难；下颌下腺切除术，适用于导管后端接近腺体或腺内涎石，多发性涎石,导管涎石摘除后下颌下腺仍反复发生肿胀及慢性纤维化下颌下腺。第二节舍格伦综合征舍格伦综合征是由淋巴细胞介入，主要破坏外分泌腺的慢性炎症性、全身性自身免疫性疾病。主要临床表现为口腔、眼和其他部位粘膜干燥，常合并发生类风湿性关节炎，90%发生于中年妇女。一、临床表现舍格伦综合征多发生于中年以上妇女，男女发生比例为丨：9o1. 眼部表现主要症状是异物感、摩擦感、烧灼感

13、，除此外尚有畏光、眼痛、视物疲劳以及反复发作的角膜炎或结膜炎。2. 口腔颌面部表现 口于也是本病的主要表现之一。轻度口腔干燥不被重视；较重者感舌、颊及咽喉部灼热，口腔发粘，味觉失常等。严重者言语、咀嚼及吞咽均困难，不得不大量饮水，需汤水才能咀嚼及咽下食物。有口干症状者应注意区别药物、隐性糖尿病及放射治疗等因素所致。检查可见口腔粘膜干燥发红，与口镜易粘着。初起表现舌干及轻度裂纹，进一步则舌乳头显著萎缩，沟纹加深似呈分叶状，舌表面光滑并潮红。部分病例可反复发生口腔粘膜溃疡、唇粘膜破裂等，鬧病的发生率也显著增加。30%? 60%勺舍格伦综合征病员可合并涎腺肿大，主要部位是腮腺。临床表现为复发性腮腺肿

14、胀，压迫腺体常有粘稠粘液、脓性唾液，有些甚至无唾液。触诊可及腺体韧实感，有些可触及结节状肿块，1个或多个，或呈单个较大肿块，应和原发于腮腺的肿瘤鉴别。3. 结缔组织疾病约半数舍格伦综合征病员合并类风湿性关节炎，少数可伴发红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎等。二、诊断病员主诉口干并有双侧腮腺复发性肿胀，应作以下检查并仔细分析。1. Schirmer试验及玫瑰红染色试验 均为检测泪腺分泌功能的方法。用 5mmX 35mm勺滤纸2条，置睑裂内1/3和中1 / 3交界处，闭眼夹持 5分钟后检查滤纸湿涧长度：低于 5mm属泪液分泌减少； 或用 1%勺玫瑰红滴眼，随即用生理盐水洗去，可在结膜上看到一个基底缘在角

15、膜的红色三角区，为阳性。2. 唾液量测定一般用5g白蜡咀嚼3分钟，全唾液量低于3ml为分泌减少。3. 腮腺造影主要表现为末梢涎腺导管扩张，排空功能减退。4. 唇腺活检主要表现为局灶性淋巴细胞浸润、腺实质萎缩、导管扩张、鼎管细胞化生。5. 化验检查 除肝、肾功能外，应查血沉、类风湿因子、蛋白电泳等。有条件者可查IgA 、IgG 和IgM, 以及抗 SS-A、 SS-B 抗体等。近年， Daniels 和 Talal 提出关于诊断本病的标准可供参考。(1) 原发性舍格伦综合征：干燥性角膜结膜炎(玫瑰红染色阳性和Schirner 试验5mm/ 5min)；下唇小涎腺局灶性涎腺炎，每4mm1局灶中心。

16、(2) 继发性舍格伦综合征：确认类风湿性关节炎或有其他结缔组织疾病；惧有上述原发性舍格伦综合征一个或两个标准。燥尚可施行保 阴生津、清热口腔干所有治疗都是对症的。0.5% 甲基纤维素 (methylcellulose) 滴眼，可以缓解眼干症状无有效的药物，经常用液体湿润口腔，可以缓解不适感。积极治疗嶠。结节型的舍格伦综合征 存面神经的腮腺腺叶和肿块切除。中医中药的治疗应采取辨证施治，治疗原则主要是“养 润燥”。第三节涎腺良性肿瘤及瘤样病变动，皮肤显示 生长缓慢；存 象时，应考虑肿瘤一、 多形性腺瘤 多形性腺瘤或称混合瘤，是最常见的涎腺良性肿瘤。常以耳垂为中心生长，触诊界限清楚、 呈球形或椭圆形

17、，表面光滑或呈结节状，硬度中等。瘤体较大者可清楚看到典型结节状表现而 凹凸不平，和皮肤无粘连，并可活动。体积巨大的多形性腺瘤也不妨碍面神经功能。肿瘤 在多年的肿瘤如近期生长加速，或 /和出现疼痛，瘤体不活动，面神经功能障碍等征 恶性变可能。腺淋巴瘤腺淋巴瘤或称 Warthin 瘤，是另一种常见的良性肿瘤，常发生予 50 岁以上老年男性，男女之比 在6-10 ：1, 好发于腮腺后下极部分，有些病例有消长史，局部胀感。触诊为表面光滑肿物，较软, 有些可扪及波动感。肿瘤直径一般在3? 6cm。腺淋巴瘤可在一个腺体内多发，甚至可双侧发生。这种多发病例约占 15%。腮腺良性肿瘤采取解剖分离保存面神经将腺

18、叶及肿瘤一并切除是目前治疗腮腺肿瘤的标准术式。依据肿瘤在腺体内的位置及术中情况决定切除的范围：有切除面神经浅面腺体的浅叶切除术；有将面神经浅层及深面腺叶切除的全腺叶切除术；也有在确认某一面神经分支的情况下，在正常腺组织内将肿瘤一并切除的区域切除术。绝对禁忌作简单的、顺包膜剥离的剜除术。混合瘤包膜厚薄不一，常不完整；包膜内常有瘤细胞侵入，小的结节有可能被残留，这些都构成复发的基础；如果在剥出时肿瘤破裂溢入术区，将来必定构成种植性复发。复发常是多中心结节，很难彻底根治。腺淋巴瘤本身有多发性可能，它的发生和淋巴结有密切关系。根据解剖学研究，腮腺内淋巴结主要分布在浅叶并沿面后静脉在腮腺后下极分布，因此

19、，切除这部分的腺叶和淋巴结是必要的。腮腺良性肿瘤外科手术中必须遵循的两条原则：一是避免损伤面神经，特别是颍面干；另一是 忌弄破肿瘤包膜，否则将会导致瘤细胞种植复发。三、粘液囊肿 青少年常见，好发于下唇及舌尖腹侧。粘液囊肿一般从绿豆粒到蚕豆粒大小均有，但以黄豆粒大小常见。透过粘膜见囊肿呈淡棕黄色，受创伤破裂后流出蛋清样、棕黄粘液，不久即复发，反复破损常常使局部呈硬结，其表面粘膜呈白色。治疗可在抽尽囊液后注入 2%碘酊 0.2 ? 0.5ml, 也可注射 20%氯化钠或电灼。常用治疗方法仍为 手术围腺组织，切除。局部浸润麻醉下，纵向切开粘膜，在粘膜下囊肿壁外完整切除。要尽量减少损伤囊肿周 但和囊肿

20、相连的腺体应一并摘除以防复发。四、舌下腺囊肿最常见于青少年，临床上可分为二种类型：1. 单纯型为典型的舌下腺囊肿表现，占舌下腺囊肿的大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌 下区， 由于囊壁薄并紧贴口底粘膜，囊肿呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感，似蛤蟆气囊，故亦称“蛤蟆肿”。囊肿常位于一侧舌下区，有时可扩展至对侧，较大囊肿可将舌抬起。舌下腺囊肿因创伤而破溃，可流出粘稠而略带黄色蛋清样唾液，囊肿暂时缩小以至消失，但不久即复发。2. 口外型又称潜突型，表现为下颌下区肿物，口底没有明显囊肿表现，易误诊为下颌下腺囊肿。3. 哑铃型为上述两种类型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。根治舌下腺囊肿的

21、方法是切除舌下腺，囊壁可不必摘除。对口外型舌下腺囊肿，仅将舌下腺全 部 切除，吸尽囊腔内的囊液，加压包扎即可。第四节涎腺恶性肿瘤一、 粘液表皮样癌粘液表皮样癌是涎腺恶性肿瘤中最常见的一种，根据组织病理表现分为高分化型（低度恶性） 和 低分化型（高度恶性），也有加分中分化型者。粘液表皮样癌可以发生于任何年龄，以 31? 50 岁居多， 女性稍多于男性。约 2/3 的粘液表皮样癌发生在腮腺，其次为腭腺、磨牙后腺和下颌下腺。 粘液表皮样 癌以高分化型最常见，临床表现类似腮腺良性肿瘤。瘤体有的有包膜但不完整，有的无包膜而浸润范围很广，累及瘤体周围组织。低分化型者生长速度较快并可伴疼痛，呈实性较硬肿块 , 累及面神经可出现 面瘫。高分化型粘液表皮样癌区域淋巴结转移率较低，血行转移罕见；低分化型 则常见颈淋巴结转移， 可出现血行转移。粘液表皮样癌