请务必填写带有项目Pleasebesuretofillinallitemsthatis

1、化学测试申请表Chemical Testing Application Form请务必填写带有项目Please be sure to fill in all items that is marked by 申请信息 Applicant Information申请单位名称Applicant Name：申请单位地址Applicant Address：报告抬头 Report Title 同申请方 Same as applicant 其他Others Name：其他Others Address ：联系人Contact:电话Tel:传真Fax:电邮E-mail：报告寄送Report Delivered

2、To: 申请方Applicant 付款方Payer 其他Others:付款方Payer： 同申请方 Same as applicant 其他Others:发票抬头Invoice Title： 申请方Applicant 付款方Payer 其他Others:备注Remark：需加收相应的税费 Please charged some taxes fee.样品信息Sample Information样品名称Sample Name:样品材质 Sample Material:样品型号Sample Model:出口地Exported to: 欧洲Europe 美国U.S.A 其他Others:样品批号Lot

3、 No.:生产国Country of Origin: 中国China 其它Others:供应商Supplier:购买商Buyer:生产商Manufacturer:订单编号 P/O No.:其它需体现在报告中的信息Other information should show on report:报告语言Report Language： 英文English 中文Chinese 备注Remark：同时申请中文和英文版报告，需加收相应的报告费 Both English and Chinese testing report, charged the following report fee:1. RoHS

4、和REACH整机测试，需加收300 RMB For RoHS and REACH complete machine testing, charged for 300 RMB.2. 其它测试项目，需加收50 RMB For other testing, charged for 50 RMB.Report format 报告格式： 一个样品一份报告One report for one sample 一份申请表一份报告One report for one application form 报告方式Report Type： 电子文档Digital Report 纸质文档Paper Report 副本C

5、opy Report，份数Copies（申请纸质文档报告（含副本报告），需加收50RMB If apply for paper report (including copy), charged for 50 RMB）服务类型(工作日为周一至周五)Service Requested(Workdays are from MON to FRI)： 标准服务 Regular Service 加急服务，加收50% 附加费Express Service(50% Surcharge) 特急服务，加收100% 附加费Double Express Service(100% Surcharge) 请按照测试要求选

6、择项目Test Requirements, please tick the applicable items常规重金属含量测试（依据法规：CPSIA REACH Annex XVII ASTM F963-11 ASTM F2923-11 ASTM F2999-13CA65 GB 24613-2009 其它: ） 铅Pb 镉Cd 铬Cr 镍Ni 其它: 欧盟RoHS测试（2011/65/EU） RoHS 4项 RoHS 6项 其它: 整机测试（ XRF扫描 XRF扫描+化学测试） 六溴环十二烷 HBCDD（按照RoHS2.0该项测试没有判定） 邻苯二甲酸酯 DEHP、DBP、BBP（按RoHS2

7、.0该项测试没有判定）REACH-SVHC（ 整机 零部件 其它:）邻苯二甲酸酯（依据法规：CPSIA REACH Annex XVIICA65 ST 2002 SOR/2010-298 其它：） 3P（DEHP/DBP/BBP) 6P（DEHP/DBP/BBP/DIDP/DINP/DNOP) 其它:甲醛Formaldehyde（测试依据：）包装指令 欧盟94/62/EC 美国TPCH电池指令 欧盟2006/66/EC 美国Public Law No. 104-142阻燃剂类（测试依据：） 四溴双酚A/TBBPA 三（2 -氯-1 -甲基乙基）磷酸酯/TCPP 六溴环十二烷/HBCDD 短链氯

8、化石蜡/SCCP(C10-C13) 三(氮环丙基)膦化氧/TEPA 三(2,3-二溴丙基)磷酸酯/TRIS 三(1,3 -二氯-2 -丙基)酯/TDCP 三(2-氯乙基)磷酸酯/TCEP 其它：偶氮化合物 Azodye（依据法规：Oeko-Tex GB 18401-2010 REACH Annex XVII 其它：）多环芳香烃（依据法规： REACH Annex XVII ZEK01.4 -08（产品类别：一类 二类 三类）烷基酚及烷基酚聚氧乙烯醚（测试依据：） 壬基酚（NP） 辛基酚（OP） 壬基酚聚氧乙烯醚 （NPEO） 辛基酚聚氧乙烯醚（OPEO）镍释放（依据法规：REACH Annex

9、 XVII 其它：）（定性spot test 定量 Nickel release content）有机锡化合物 Organotin Compounds（依据法规：EN 71-3Oeko-Tex REACH Annex XVII 其它：） 单丁基锡（MBT） 二丁基锡（DBT） 三丁基锡类（TBT） 四丁基锡（TeBT） 单辛基锡（MOT） 二辛基锡（DOT） 三环己基锡（TCyT） 三苯基锡（TPT、TPhT） 二苯基锡（DPhT） 甲基锡（MeT） 二丙基锡（DProT）其它测试项目Other testing items：含氯苯酚及类似物质（PCP TeCP TriCP OPP） 全氟辛烷磺

10、酸盐（PFOS） 全氟辛酸铵（PFOA） 致癌染料 Carcinogen dyes 致敏染料Allergenous dyes 卤素（氟F 氯Cl 溴Br 碘I） 富马酸二甲酯 （DMFu） 二甲基甲酰胺（DMFa） 双酚A（BPA） 金属成份分析（元素名称：）其它测试项目或要求，请注明Other testing items or requirement, Please specify as: 样品处理方式Sample Treatment： 退还样品(邮费自付) Return the sample 留样（3个月）reserved sample (3 Months)Signature for an

11、d on behalf of the applicant and Company Chop 申请公司授权人签名及盖章： 申请日期Date：Report DateRec. DateCS NameReport No. 浙江省宁波市鄞州区富强路555号三楼 GIG-QP-04-04C3/F., No.555, Fuqiang Road, Yinzhou District, Ningbo, Zhejiang, ChinaTEL:FAX:号No.样品（部位）名称(Part of)Sample Name样品型号Sample Model材质Sample Material样品描述Sample Description测试项目Testing Items判定依据According to备注Remark1 同上， 列明：2 同上， 列明：3 同上， 列明：4 同上，