危险品管理定期监督检查表

1、南部县第三人民医院危险品管理定期监督检查表督查时间:督导 检查 内 容1 1、 有危险品管理制度、岗位职责2 2、 危险品管理人员有培训记录3 3、 有危险品采购、使用、消耗记录4 4、有危险品安全事件处置预案、处置程序存 在 问题整 改 措施效 果 评价督导人员签字:4 45附件 2放射诊疗专项监督检查表格表 1 放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表医疗机构名称_ 类别_ 联系电话_一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量1.X1.X 射线影像诊断设备。X X 射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机 X X 射线摄影机(CR)(CR)台乳腺屏片摄影机台乳腺 CRCR台乳腺 DRDR台

2、口内牙片机台牙科全景机台口腔 CTCT台CTCT 台X X 线骨密度仪台数字 X X 射线摄影机(DR)(DR)台其他设备台患者防护用品配备：甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件稳定性监测设备：X X 射线机多功能检测仪LeedsLeeds TO-16TO-16、UABUAB 或 CDRADCDRAD 等模体X X 射线乳腺摄影机多功能检测仪CTCT 剂量检测仪CTCT 性能检测模体头部（水）模体2 2放射治疗设备。头部伽玛刀电子回旋加速器（MM50MM50）配套设备:3 3核医学设备4 4介入放射学设备。、放射诊疗许可情况X X 射线机剂量检测仪光密度计数字式高压检

3、测仪亮度计乳腺模体钻-60-60 机医用电子直线加速器体部伽玛刀调强适形加速器后装机深部 X X 射线机射波刀中子后装机质子加速器重粒子加速器放疗剂量仪TPSTPS模拟定位机后装机专用活度计放疗剂量扫描装置IMRTIMRT 验证模体校准水模PET/CTPET/CT (PET)PET)SPECTSPECT伽玛照相机回旋加速器配套设备：活度计表面污染仪大 C C 型臂 X X 射线机小 C C 型臂 X X 射线机71 1大型医用设备配置许可取得情况：有无2 2放射诊疗许可证持证情况：有无三、放射防护设备和场所管理情况 1 1放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况:开展 未开展2 2

4、放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展未开展3 3放射诊疗工作场所防护检测情况：开展未开展4 4防护仪表与质量控制设备的配备情况：有无5 5放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施未实施6.6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有无7 7放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有无8 8放射治疗场所安全联锁系统运行情况：运行 未运行 无联锁系统9 9放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立未建立四、放射工作人员培训与健康监护情况1 1持有放射工作人员证（证明）情况：有 无2 2放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：开展 未开展3 3建立放射工作人员职业健康监护档案情况：有 无五

5、、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况20mSv20mSv 人数2 2建立放射工作人员个人剂量监测档案情况：有 无3 3放射工作人员防护用品配备：应配备数 _ 实配备数1.1.个人剂量应监测人数实监测人数年个人有效剂量8表 2 放射诊疗专项监督检查案件查处汇总表_省（区、市）违法情况（机构数）未取得放射诊疗许可证未取得大型医用设备配置许可超出批准范围或擅自变更建设项目未经卫生审杳未按规定进行检测未开展个人剂量监测和健康监护其他违法情形违法机构数检杳机构数处罚情况警告单位数罚款单位数罚款金额（万元）注：一个医疗机构可能有多项违法情形，请在违法情况栏中分别填写机构数；填 写 2013 年度数据。填表单位（盖章）：填表人：联系电话：日期:附件 3违法医疗广告案件查处情况汇总表格_ 省（区、市）序号查处的发布违法医疗广告的医疗机构名称违法事由发布媒体处理结果（警告、责令停业 整顿、吊销诊疗科目、吊销 医疗机构执业许可证）