广东分公司团车人伤理赔管理问题及改善方案

1、广东分公司团车人伤理赔管理问题及改善方案结合广东分公司实际，提取广东分公司2015年1-10月人伤理赔数据分析，广东分公司团车人伤理赔存在以下共性问题：理赔周期长案均赔款高数量少、赔款占比高诉讼率高平均周期189.24天，高出个单38.02天案均赔款45995.93元，高出个单案均50%，赔付案件数占比5.8%，月均赔付金额占比8.6%团车诉讼率22.2%，高出个案3个百分点具体个性又存在如下问题：1、风险管控好的单位人伤案件较少，风险管控一般的单位人伤案件较多，同时，风险管控较差的单位未决数量大，无固定的人员负责该方面的工作2、报案人（一般为肇事司机）报案后基本不跟进后续赔偿工作，一般由被保

2、险人单位的车辆管理人员跟进3、承包使用性质的团体单（出租车）单位车辆管理人员与司机之间有一定的冲突4、各个团单招标业务的保单承保时约定的理赔服务细则不一致，需区分对待5、个别大单位的车辆并非独家承保，理赔服务的优劣直接影响客户对下年承保人的选择6、展业时对理赔服务承诺部分解释不清，导致客户误解，理赔时产生诸多质疑二、对团车人伤理赔的几点建议：1、 加强与被保险人单位负责人沟通，保持良好的公司形象，为下一年度的续保打好基础（1）、组建微信群：组成人员为：被保险人单位的车辆管理人员、办公室主任、管理骨干、安全管理人员等，保险公司的业务条线负责人、专员、理赔经理、理赔主管及相关条线骨干人员，建立通畅

3、、透明的沟通渠道，及时解决被保险人在承保、理赔上的需求；（例：中山港航集团保险工作群、中山公交保险工作群等）（2）、在被保险人单位组织年度保险工作会议：参会人员为：被保险人单位的车辆管理人员、办公室主任、管理骨干、安全管理人员等，保险公司的业务条线负责人、专员、理赔经理、理赔主管及相关条线骨干人员；集中就上一年度的保险理赔热点问题、典型案例进行分析，保险人明确向被保险人解释相关条款及服务流程，主动解决客户的需求，提升客户满意度，为下一年的承保打下基础；（例：中山港航集团保险工作会议）（3）、积极主动参与被保险人单位的安全管理会议、安全管理竞赛、年会等，尽可能宣导安全管理的必要性，提高被保险人一

4、线操作人员的安全意识，可以通过介绍保险理赔知识等为切入点，业务部门可以拿出一部分费用对一年未发生过事故的司机进行一定的奖励，提高安全意识，降低出现率。（例：中山市运通公司年会）2、 免赔部分由被保险人承担还是由肇事司机承担的需区别对待，向肇事司机及被保险解释清楚保险免赔条款（1）、对于被保险人单位的专职的司机，首先要问清楚被保险人单位负责处理事故的联系方式，主动与被保险人单位负责人沟通事故处理流程及相关赔偿标准，同时要向肇事司机一并解释清楚，特别是涉及到的免赔部分，部分单位对肇事司机发生事故有有一定的处罚，向双方解释清楚理赔流程及免赔条款，避免雇佣关系的矛盾转移到保险公司；（2）、承包使用性质

5、的团体单（出租车）被保险人与承包使用人之间存在一定的利益冲突，事故发生后，处理事故的人一般为承包人（司机），如果有涉及到免赔的部分也是由承包人（司机）承担，在这种情况下特别需要注意，主动告知肇事司机相关理赔流程及免赔部分，积极协助肇事司机处理事故，全程参与，必须让肇事司机理解免赔条款和理赔流程，避免被保险人单位与肇事司机之间的承租关系矛盾转移到保险公司。3、 团体单在设置理赔服务部分时相关理赔服务建议由理赔部分审核，对于形成理赔服务承诺的的团单，首先需在承保公司对理赔服务承诺的部分进行学习，让每一个理赔成员都清楚该单位的车辆理赔服务承诺及方案，在团单较多的时候建议集中一个管理平台，集中管理差异

6、化的理赔方案；同时在系统还必须有相关的提示，最好能将理赔服务承诺及方案等融合进理赔系统。4、 对比行业理赔服务，取长补短，及时调整理赔政策，争取与行业一致，缩小客户同时在多家保险公司投保时理赔服务的差异1、团车车队长及驾驶员不了解理赔流程，索赔程序混乱。团车业务由于一些驾驶员保险理赔知识薄弱，有的甚至连交警都不报。私下与伤者协商、自行处理、资料收集不齐等情况时有发生，导致后期无法理赔。解决方案：完善理赔外围服务体系，从售后服务抓起，加强人伤理赔服务宣导，发放宣传小册，请团车队长加强驾驶员的道路交通安全意识，宣导出险后的理赔流程。客户报案后，要求接案查勘员接案后及时联系了解案件大概情况并使用短信

7、告知理赔流程。2、团车车队长及驾驶员了解人伤理赔流程，基于各种原因，时常私下协商，造成后期理赔困难。此问题的特点是，调解书上往往写明支付了大笔后续治疗费，但无任何伤者的联系方式，协商时未咨询人伤理赔人员，有的甚至只有一个简单与伤者的协议，无经济赔偿凭证，事后再要求保险公司按其支付的后续费用办理索赔，此类案件不处理会引起团车客户不满，处理了亦存在风险。解决方案：签订团单时建议列明人伤案件出险后团单方需尽到及时报案及时告知的义务，这样可使我司查勘人员了解案件后及时作出判断介入调解减少客户损失，亦可规避虚假案件给我司带来的风险。3、团车业务小病大养，挂床等情况时有发生。团车客户往往比普通客户更了解索

8、赔流程，协商不下也不着急就让伤者继续住院，而医院对于团车客户支付医疗费的问题也比较放心，这样就会使伤者在医院费用增加，扩大保险公司损失。解决方案：此类问题的解决就要靠提高公司人伤查勘员责任心及人伤服务流程方面做起了，出险后即启动主动调解机制，对于责任明确，能现场处理的案件绝不拖到住院，若不能到达现场的，可立即赶赴医院进行调解，对于不住院的快速调解，对于伤势较重的一定要持续跟进，加强现场查勘、跟踪探视、评残跟踪等实时介入，对有意向协商的尽快协商出院，减轻客户及公司损失。4、 团车客户时常反映案件无人跟进、无人问津，特别是异地出险案件解决方案：建立人伤理赔专人化服务及各分支公司的工作协调机制，目前

9、以我司人伤条线人员的配备，实行专人化服务比较困难，虽然有些协议签订有专人化服务，但是实际实施并不到位，特别是承保地外出险的团车更为困难。针对团单客户承保地可设定一个固定的人伤理赔联络人，出险后由联络人负责处理出险后的告知理赔程序，对于可调案件及时分配接案查勘员处理，对于伤重暂时不可调的案件告知理赔程序及后期调解程序，再由接案查勘员进行跟进处理，各分支公司建立好沟通机制及奖惩措施，避免异地出险案件出现互相推诿的现象。5、团车业务对自费药剔除等意见较大。 解决方案：签订协议时即明确与事故相关用药的剔除比例，避免后期在自费药问题上引起客户不满。6、加大团单理赔案件调解力度，避免案件流入诉讼程序。案件进入诉讼程序，不但引起团单客户的不满，就目前的司法环境对保险公司也是十分不利的。只要是比判决低的可减损的方案应该力推。 改善方案：一、 持续推进人伤“1155”工程现场小额人伤快赔，同时计划与财务部门联席沟通，重新理顺人伤赔款、费用流程，缩短理赔周期，减少投诉。二、 分公司已制定人伤大案跟踪管理制度，成立专业化调解小组，人伤大案管理前置，加强人伤大案过程跟踪，降低诉讼率及案均赔款。三、 诉讼集中管理，对于我司白金以上客户包括团车客户