医院信息系统护士工作站的运行管理.docx

1、医院信息系统护士工作站的运行管理.docx目录目录1序言11. 病区护士站2病区护士站功能32. 移动护理应用系统5护理病历和护理文书53. 护理计划和护理任务6临床资料74. 护理管理77.1.准备工作77.1.1.调研和系统客户化87.1.2.基础数据准备87.1.3.全员培训87.1.4,系统测试与优化87.1.5.应急预案演练97.1.6.向民众充分告知97.2.升级变更时的有序管理97.2.1,人员增援管理97.2.2.人员、工作站的有序管理97.3.认真核查、及时反馈10小结1()参考文献10序言早期的护士工作站起源于医院管理信息系统，作为系统的子模块而存在。随着医院信息化的不断发

2、展，护士工作站应用范围覆盖护理工作中所有的信息管理和应用，如医嘱处理、床位管理、执行单生成、护理质量、护理排班、护各病区根据工作量对科室人员、工作站进行合理分配：各科设定专门的医生护士在指定工作站用新系统对新入院患者进行有序处理；指定医护人员在指定工作站将老旧系统中的患者切换到新系统后核查，并杳房处理当日医嘱；指定医护人员在指定工作站办理当日出院患者手续，并核查费用。7. 3.认真核查、及时反馈系统升级后，对患者信息尤其是住院患者的医嘱、检查检验单、各项费用、医护病历信息等进行双人核查，发现问题及时反馈给信息科，并妥善解决。8. 小结由于医院管理的需要提出信息系统的升级变更，管理者希望借助信息

3、系统的升级来完成业务流程的变革。而护理信息系统又是医院管理信息中涉及面最广、最琐碎复杂，又极为关键的信息环节。医院信息系统整体升级时的护理管理在整个事件中起到防患于未然的作用。我院通过事先规划、人员培训、早期测试、应急演练等周密的准备工作，使系统得以平稳升级。我们认为，全院统一指挥，人力资源统筹调配，是系统升级有序的重要保障。参考文献1 高昭昇.新一代住院信息系统的升级与改造J.医学信息，2007,20(6)：910.2 覃正，郝晓玲，方一丹.IT操作风险管理理论与务实M.北京:清华大学出版社，2009.3 迟凤玉，蔡宝英，金霞，等.网络模式下应用PDA对护理工作进行综合评价J.护士进修杂志，

4、2008,23(21)：1952.理记录等，发展成为一个专业的临床信息系统。随着互联网络技术的快速发展，医院护理信息网络化逐步成为现代医院管理模式的趋势。为实现“数字卫生”，保障患者信息互通共享，同时更为了缩短患者排队候诊时间，优化就诊流程，提高医务人员工作效率与质量。经过为期半年多的考察、认证、系统客户化等，我院信息系统于2014年8月21日整体升级变更，且系统升级过程中医院工作有序推进，保证了患者信息安全。现将护理管理报道如下：1. 病区护士站1. 病房管理：对病区病房进行管理，实现接诊、转床、转科、婴儿登记、病人请假、销假管理、出院登记、召回功能。其中，接诊功能实现新人院病人核对信息，并

5、在系统中分配床位，自动匹配床位医生和主诊教授、责任护士等相关信息。在病人请假、销假管理中,病人请假时不会停止当前的医嘱，在休假期间在医嘱分解界面不会看到该病人的长期医嘱，只有进行销假，医嘱才会恢复正常。同时系统可以根据实际的业务需要自动收取请假病人的床位费和诊金，但不收取长期医嘱和耗材的费用。2. 床位信息查询：查询床位的状态、床位编制、管床医生、护理组、责任护士以及对加床的维护。3. 医嘱审核管理：医嘱审核是医生开具电子医嘱后的主要环节，临时医嘱在审核后系统自动进行耗材收费并产生护士执行信息记录，同时将药品和检验检查医嘱发送到药房、医技等终端部门。如果是长期医嘱，在医嘱分解后系统自动进行收费

6、。在医嘱审核过程中，护士根据医嘱用法和频次手动添加耗材或者系统自动依据用法和频次添加耗材并完成收费。4. 医嘱分解管理：系统针对护士己核对的医嘱，根据医嘱的频次和用量，自动根据长期医嘱的执行时间生成当天到明天需要执行的医嘱，护士确认保存后会自动把执行医嘱信息发送到药房、医技等终端部门。分解操作针对长期医嘱，系统会按照医生开具医嘱的频次进行分解，如医嘱频次为一日两次，系统自动分解为两条执行记录。这样护士可以清楚地看到每个频次点医嘱的执行情况和收费情况，护士同时可以根据病人的病情和医嘱执行情况选择是否需要执行新开具长期医嘱的首次量，对于不需要执行首次量的长期医嘱，可以在医嘱分解后把执行医嘱置为无效

7、。分解的结果在执行单、输液卡上有所体现。5. 非药品收费：护士站对非药品进行手工计费，可以收费的项目包括治疗相关收费项目、耗材相关收费项目、床位费和特需收费项目。需要注意，检验和检查的收费项目由于与医嘱相关，一般不能由护士直接收取。6. 非药品退费：护士对需要退费的项目发起退费申请，形成电子退费申请单，打印退费申请单，由科主任或护士长签字；如果是药品，巳发药则要先送到药房做退药确认，然后到住院处进行确认；如果是非药品，或者药房没有发药，则直接到住院处进行退费；如果是退中途结算前的费用，那么需要病人自带结算发票到住院收费处取消中途结算，然后护士才可以迸行退费。7. 警戒线设置：维护病区内病人欠费

8、警戒线。一旦超出警戒线将进行报警或者限制操作。8. 各类执行单据打印：医嘱执行单是护士对病人进行治疗的依据，护士的每一次输液、巡视和治疗都要在执行单上签字，以便事后进行质量跟踪。执行单种类主要包括临时治疗单、服药单、肌注单、静注单、滴注单、术前医嘱单、分类护理单。随着手持移动终端和数字签名的实施，上述执行单将逐步被取代，实现电子化。(1) 输液卡：一般是挂在病人床头，同执行单一起使用，这样病人可以清楚看到自己的输液情况，系统可以根据用法自动生成输液卡，内容包括需要执行医嘱的信息和加药人、核对人、执行者签名。有条件的单位可以使用电子输液卡，通过床边终端显示输液卡信息。(2) 瓶签：和输液卡对应，

9、贴到输液瓶上，内容有输液药品信息、执行时间、滴速、巡视时间及签名等。9. 其他功能：提供准确的一日清单、欠费清单、病房床位一览表等信息。2. 病区护士站功能1. 病房管理：对病区病房进行管理，实现接诊、转床、转科、婴儿登记、病人请假、销假管理、出院登记、召回功能。其中，接诊功能实现新入院病人核对信息，并在系统中分配床位，自动匹配床位医生和主诊教授、责任护士等相关信息。在病人请假、销假管理中，病人请假时不会停止当前的医嘱，在休假期间在医嘱分解界面不会看到该病人的长期医嘱，只有进行销假，医嘱才会恢复正常。同时系统可以根据实际的业务需要自动收取请假病人的床位费和诊金，但不收取长期医嘱和耗材的费用。2

10、. 床位信息查询：查询床位的状态、床位编制、管床医生、护理组、责任护士以及对加床的维护。3. 医嘱审核管理：医嘱审核是医生开具电子医嘱后的主要环节，临时医嘱在审核后系统自动进行耗材收费并产生护士执行信息记录，同时将药品和检验检查医嘱发送到药房、医技等终端部门。如果是长期医嘱，在医嘱分解后系统自动进行收费。在医嘱审核过程中，护士根据医嘱用法和频次手动添加耗材或者系统自动依据用法和频次添加耗材并完成收费。4. 医嘱分解管理：系统针对护士己核对的医嘱，根据医嘱的频次和用量，自动根据长期医嘱的执行时间生成当天到明天需要执行的医嘱，护士确认保存后会自动把执行医嘱信息发送到药房、医技等终端部门。分解操作针

11、对长期医嘱，系统会按照医生开具医嘱的频次进行分解，如医嘱频次为一日两次，系统自动分解为两条执行记录。这样护士可以清楚地看到每个频次点医嘱的执行情况和收费情况，护士同时可以根据病人的病情和医嘱执行情况选择是否需要执行新开具长期医嘱的首次量，对于不需要执行首次量的长期医嘱，可以在医嘱分解后把执行医嘱置为无效。分解的结果在执行单、输液卡上有所体现。5. 非药品收费：护士站对非药品进行手工计费，可以收费的项目包括治疗相关收费项目、耗材相关收费项目、床位费和特需收费项目。需要注意，检验和检查的收费项目由于与医嘱相关，一般不能由护士直接收取。6. 非药品退费：护士对需要退费的项目发起退费申请，形成电子退费

12、申请单，打印退费申请单，由科主任或护士长签字；如果是药品，己发药则要先送到药房做退药确认，然后到住院处进行确认；如果是非药品，或者药房没有发药，则直接到住院处进行退费；如果是退中途结算前的费用，那么需要病人自带结算发票到住院收费处取消中途结算，然后护士才可以进行退费。7. 警戒线设置：维护病区内病人欠费警戒线。一旦超出警戒线将进行报警或者限制操作。8. 各类执行单据打印：医嘱执行单是护士对病人进行治疗的依据，护士的每一次输液、巡视和治疗都要在执行单上签字，以便事后进行质量跟踪。执行单种类主要包括临时治疗单、服药单、肌注单、静注单、滴注单、术前医嘱单、分类护理单。随着手持移动终端和数字签名的实施

13、，上述执行单将逐步被取代，实现电子化。(1) 输液卡：一般是挂在病人床头，同执行单一起使用，这样病人可以清楚看到自己的输液情况，系统可以根据用法自动生成输液卡，内容包括需要执行医嘱的信息和加药人、核对人、执行者签名。有条件的单位可以使用电子输液卡，通过床边终端显示输液卡信息。(2) 瓶签：和输液卡对应，贴到输液瓶上，内容有输液药品信息、执行时间、滴速、巡视时间及签名等。9. 其他功能：提供准确的一日清单、欠费清单、病房床位一览表等信息。3. 移动护理应用系统在临床护理信息系统中，移动护士站除了具备传统病区护士站的主要功能外，因其移动的便捷性，将信息系统支持延伸到病人床边，使护士从病区护理站解放

14、出来，回归病人床边。运用移动护士站可以在床边进行病人接诊、床边护理评估、床边核对、执行医嘱、护理记录、专科表单填写、生命体征数据的采集和记录。移动护士站的应用改变了传统模式下护士先行手工记录后再到电脑上批量录入的工作模式，弥补了医嘱执行时间的缺失，可以利用移动终端设备的特点建立医嘱闭环过程，使得医嘱从开立、审核、分解、配置、物流转运以及最终的执行过程都处于信息系统的记录和监管之下，建立医嘱过程的可追溯体系，保证医疗安全、降低医疗风险。同时，采用移动护士站可以记录医嘱实际执行时间，可以在医嘱被执行的时候才完成响应的计费过程，避免病人费用计算差错，更可以实现医院对于耗材、药品等的精细化管理。医嘱执

15、行时可以直接记录执行护士和执行时间，客观准确地反映护士的工作量，可以在此基础上建立护士工作量和工作情况的客观评价体系，为护士绩效管理提供依据。4. 护理病历和护理文书1. 普通护理记录：护士按照通用模板或者组套录入病人的普通护理记录，同时护士在手持终端中录入的病人生命体征数据可以自动关联到普通护理记录中。2. 专科护理记录：根据单病种或专科要求，制订各种专科护理记录模板，例如老年人综合专科护理单、疼痛专科护理记录单、营养专科护理记录单、外周中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)专科护理记录单等。3. 护理评估单：根据病人的病情和身体精神

16、状况，护士缶要进行各项护理评估，并记录在系统中。例如首次入院评估单、PICC风险评估单、跌倒风险评估单等。4. 护理记录审核：当下级护士的护理记录需要质控或修改时，护理组长和护士长可以在系统中进行修改、审核和加签名，并保留修改痕迹进行对比分析，形成护理三级质控。5. 护理表单模板管理：可以创建、修改护理表单模板，定制用户特殊护理表单样式，依据显示的护理记录模板填写护理记录。护理记录模板可以分为院级、科级(病区级)和个人模板。5. 护理计划和护理任务1. 护理评估：定制和维护护理评估模板，根据护理评估模板完成对病人的各类评估，并将评估结果录入系统，护理评估模板包括但不仅限于：入院评估、老年病人评

17、估、压疮风险评估、跌倒评估、导管脱离风险评估、疼痛评估、化疗毒副反应评估等。2. 护理干预：建立符合护理诊断：定义分类(nursingdiagnosis：definitionsandclassification,NAN-DA)标准的护理干预谓词和短语库，并与护理诊断相关联，作为对应护理诊断所备选的护理干预行为(护理计划)。3. 护理结局与护理评价：建立符合护理诊断分类(nursingoutcomesclassification,NOC)规范的护理结局短语库以及与护理解决相关的护理评价模板，链接护理干预作为特定护理行为所导致的特定护理结局，并对护理结局进行评价以启动下一个护理过程。4. 护理任务

18、：护理任务包括任务推送、任务提示、任务列表和任务执行系统。护理任务来源于医嘱、护嘱、护理计划等。如护士每天上班后，使用自己的工号登录个人手持设备(PDA)后，系统会显示当前护士所负责床位的病人今天需要执行的护理计划和护理任务，护士当天如果没有执行相关的任务，系统会自动作出相关提示，提醒责任护士执行。5. 护理过程管理：通过护理评估形成护理诊断，依据模板形成或修正护理计划，依据护理计划生产护理任务，护理任务被推送到责任护士的移动设备上，给予提示并形成任务列表，护士依据任务列表执行护理任务，并对任务执行结果进行评价，依据评价结果进行下一轮的护理过程。6. 模板管理：护理干预模板、护理评估模板、护理

19、结局评价模板以及链接这个过程的护理计划模板的创建、管理和维护，模板分为院级、科级和个人级。7. 手术病人转运交接管理：通过系统或PDA实现手术转运交接记录电子化，并通过PDA在手术室、复苏室、重症监护室、病房之间扫描病人手腕带自动识别病人身份，追踪病人整个手术期间的转运过程。8. 护理业务协同：包括危急值协同、临时医嘱通知协同、生命体征异常协同、检验报告异常协同、护士交接班协同等各类护理协同处理过程。6. 临床资料本次医院信息系统升级变更涉及子系统模块30余个，接口10多个，科室40多个，工作站近600台；涉及住院患者700多人的电子病历、住院发药、住院医嘱、检验系统、影像系统、血库管理、营养

20、订餐、麻醉手术、医保或农保结算等业务；近3000例门诊患者实现挂号至终端、检验医技电子开单、药品检查收费、输液皮试系统运行畅通无误；部分患者体验“银医通”及“诊间结算”的便捷。医院信息系统的升级变更经过前期周密准备、测试演练，所有系统于2014年8月21日顺利升级完毕，新的门诊就诊流程及“银医通”“诊间结算”顺利启用，运行畅通。升级期间门诊或住院患者就诊秩序良好，未出现因信息系统问题导致的投诉及医疗纠纷。目前系统运行4月余，基本达到预期目标，各系统无缝集成，医生可第一时间查阅患者的各项信息，实现了患者基本信息在系统内多单位共享的目标。7. 护理管理7.1.准备工作7.1.1.调研和系统客户化通

21、过“派出去、引进来”的方法，多方收集先进的护理智慧系统应用程序，结合本院实际工作需求，提出护理管理信息化要素。系统客户化过程中对需求的收集和质量控制同样重要。系统在模拟环境下由医务人员充分试用，发掘他们的合理需求，确保功能需求最大化。7.1.2.基础数据准备基础数据的准备是系统建设最基本的工作，我院以国家标准、省市标准或行业规范为准则，从相关部门抽调专业人员进行数据字典的准备，如物价专管员联合护士长负责医疗收费字典录入等。7.1.3.全员培训为保证新旧系统顺利切换，我们对全院各部门新系统用户进行操作培训。医院根据模块功能分为住院医生系统、门急诊医生系统（包括诊间结算）、住院护士系统、门急诊护士

22、系统、输液皮试系统、药房系统、挂号收费系统、设备总务库房系统等相关人员进行分批培训，让各用户熟悉新系统的管理流程，掌握新系统的操作使用方法，规范操作行为。同时，为了实现挂号至终端，由门诊部护士长对收费挂号人员进行初步分诊的知识培训、各专家的特长及出诊时间培训。对门诊护士、引导员、招募的志愿者进行“银医通”POS机自助挂号及自助付费的操作培训、新的就诊流程培训，直至业务熟悉。7.1.4.系统测试与优化8月初利用夜间门诊停诊时段组织以护士为主体，各部门工作人员为辅的全面测试工作。门急诊测试：各科派两名护士分别挂一个农保、医保、两个自费号去自己科室门诊医生站就诊，医生分别输入药物及检查医嘱后，护士去收费处模拟交费、药房取药，拿医技检查申请单模拟检查，再行退费、退药、退检。住院测试：模拟新患者从分配床位开始，完成医嘱输入及处理、药房及医技计费、然后退药和退检处理，体温单及电子病历输入；外科系统完成手术申请，手术室进行手术安排、手术医嘱、麻醉模拟处理及计费，最后出院