糖尿病乳酸酸中毒

1、糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒中山一院东院中山一院东院 心内科心内科Lactic acidosis in patients with Lactic acidosis in patients with diabetesdiabetes糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabetes

2、with diabetes主要内容主要内容 乳酸的生成乳酸的生成 乳酸酸中毒常见病因乳酸酸中毒常见病因 糖尿病乳酸酸中毒的诊断糖尿病乳酸酸中毒的诊断 糖尿病乳酸酸中毒的治疗糖尿病乳酸酸中毒的治疗糖糖尿尿病病乳乳酸酸酸酸中中毒毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith

3、 diabetes乳酸酸中毒常见病因乳酸酸中毒常见病因糖尿病，尤用糖尿病，尤用双胍类双胍类；败血症，感染性休克；败血症，感染性休克；恶性肿瘤；恶性肿瘤；胃肠外营养；胃肠外营养；急性酒精中毒；急性酒精中毒；维生素缺乏；维生素缺乏；药物；药物；运动；运动；缺氧；缺氧；疟疾和霍乱；疟疾和霍乱；苯乙双胍1/500,二甲双胍5mmol/L,是诊断乳酸酸中毒的重要依据。是诊断乳酸酸中毒的重要依据。 血乳酸水平超过正常血乳酸水平超过正常1.8mmol/L，在，在25mmol/L时，多呈时，多呈 代偿性酸中毒，这种只有乳酸水平升高而无酸中毒者，可诊断为代偿性酸中毒，这种只有乳酸水平升高而无酸中毒者，可诊断为

4、高乳酸血症。高乳酸血症。2、酸中毒：、酸中毒：pH7.35,血碳酸氢根血碳酸氢根18mmol/L等，排除酮症酸中毒、肾衰竭等，结合乳酸水平显著升等，排除酮症酸中毒、肾衰竭等，结合乳酸水平显著升高即可诊断为乳酸酸中毒。高即可诊断为乳酸酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes诊断诊断要点要点 患者有患者有糖尿病糖尿病病史，但多数患者血糖并不甚高，无明显酮病史，但多数患者血糖并不甚高，无明显酮症酸中毒。症酸中毒。 尤其有服用尤其有服用双胍

5、类双胍类药物史。药物史。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes临床症状临床症状糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes临床上，对原因不明深大呼吸，昏迷、脱水兼临床上，对原因不明深大呼吸，昏迷、脱水兼酸中毒的患者，尤其是有糖尿病，服用双胍类酸中毒的患者，尤其是有糖尿病，服用双胍类药物史的

6、患者，均应警惕本病的可能。药物史的患者，均应警惕本病的可能。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒的治疗的治疗补液补液扩容扩容补碱补碱纠酸纠酸补充补充胰岛素胰岛素透析透析治疗治疗对症对症支持支持糖尿病乳酸酸中毒糖尿

7、病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes补液扩容治疗补液扩容治疗 最好在监测最好在监测CVPCVP情况下；情况下；迅速大量输入生理盐水、迅速大量输入生理盐水、5%5%葡萄糖或糖盐水；葡萄糖或糖盐水；间断输入新鲜血浆或胶体；间断输入新鲜血浆或胶体；注意事项：（注意事项：（1 1）避免使用含乳酸的制剂；）避免使用含乳酸的制剂； （2）选用血管活性药物时，应尽量避免减）选用血管活性药物时，应尽量避免减少肾上腺素或少肾上腺素或 去甲肾上腺素等强烈收缩血管的药物，可选用

8、异丙去甲肾上腺素等强烈收缩血管的药物，可选用异丙 肾上腺素。肾上腺素。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes补碱纠酸治疗补碱纠酸治疗 补碱制剂：补碱制剂：碳酸氢钠碳酸氢钠-最常用，只有患者肺功能能维持有效的通气量而排出最常用，只有患者肺功能能维持有效的通气量而排出CO2CO2，肾功能能避免水钠潴留，则首选碳酸氢钠；肾功能能避免水钠潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸二氯醋酸-是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动剂，迅速增强乳酸的代是一种很强的丙酮酸脱羧

9、酶激动剂，迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸生成；谢，并在一定程度上抑制乳酸生成；三羟甲氨基甲烷三羟甲氨基甲烷-CVP-CVP显示血容量过多，血钠过剩时使用；显示血容量过多，血钠过剩时使用；亚甲蓝制剂也可用于乳酸酸中毒。亚甲蓝制剂也可用于乳酸酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes补碱纠酸治疗补碱纠酸治疗 补碱方法：补碱方法：轻症者轻症者- -口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠 ，鼓励多饮水；，鼓励多饮水；中至重症者中至重症者-多需静

10、脉补碱多数人主张应用小剂量碳酸氢钠，尽快多需静脉补碱多数人主张应用小剂量碳酸氢钠，尽快使血使血PHPH上升至上升至7.27.2，当血，当血PH7.25PH7.25时停止补碱，避免反跳性碱中毒；补时停止补碱，避免反跳性碱中毒；补碱不宜过多过快，否则会加重缺氧及颅内酸中毒；碱不宜过多过快，否则会加重缺氧及颅内酸中毒；二氯醋酸二氯醋酸-35-50mg/Kg-35-50mg/Kg，不超过，不超过4g/4g/日；日；亚甲蓝亚甲蓝-1-1-5mg/Kg-5mg/Kg，静脉注射；，静脉注射；如病情不危重，可用如病情不危重，可用5%5%葡萄糖葡萄糖+ +胰岛素胰岛素+ +碳酸氢钠碳酸氢钠+ +氯化钾静滴，安全

11、氯化钾静滴，安全有效；有效；糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes胰岛素治疗胰岛素治疗 糖尿病患者，因胰岛素相对或绝对缺乏，诱发乳酸酸中毒，糖尿病患者，因胰岛素相对或绝对缺乏，诱发乳酸酸中毒，从而需要胰岛素治疗从而需要胰岛素治疗；非糖尿病患者的乳酸酸中毒，非糖尿病患者的乳酸酸中毒，也主张也主张应用胰岛素和葡萄糖，应用胰岛素和葡萄糖，以减少葡萄糖的无氧酵解，有利于消除乳酸酸中毒。以减少葡萄糖的无氧酵解，有利于消除乳酸酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒

12、糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes透析治疗透析治疗 对生命体征平稳患者，用不含乳酸根的透析液进行血液透析或腹膜透对生命体征平稳患者，用不含乳酸根的透析液进行血液透析或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除能引起乳酸酸中毒的药物；析，可有效促进乳酸的排出，并可清除能引起乳酸酸中毒的药物；常适用于对常适用于对水钠潴留水钠潴留不能耐受的患者，尤其是服用不能耐受的患者，尤其是服用苯乙双胍苯乙双胍引起的乳引起的乳酸酸中毒患者。酸酸中毒患者。CRRT对血氧分压

13、及血流动力学影响较小，对于血钠未达到正常范围对血氧分压及血流动力学影响较小，对于血钠未达到正常范围但相对稳定的患者也可应用，并持续脱水解决水钠潴留、高碳酸血症，但相对稳定的患者也可应用，并持续脱水解决水钠潴留、高碳酸血症，优于血液透析或腹膜透析。优于血液透析或腹膜透析。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes对症支持治疗对症支持治疗 注意给患者有效吸氧；注意给患者有效吸氧；补钾，防止因降酸过快或输钠过多引起低血钾或反跳性酸补钾，防止因降酸过

14、快或输钠过多引起低血钾或反跳性酸中毒；中毒；q2h监测血监测血pH、血乳酸和电解质；、血乳酸和电解质；其他，包括病因治疗，控制感染，停用相关药物、纠正休其他，包括病因治疗，控制感染，停用相关药物、纠正休克等。克等。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes预预 后后 本病预后差，暂无特效疗法，其死亡率极高。本病预后差，暂无特效疗法，其死亡率极高。 严重乳酸酸中毒死亡率约为严重乳酸酸中毒死亡率约为50%，乳酸水平超过，乳酸水平超过25mmol/L,则死亡率高达则死亡率高达90%，罕见存活者。，罕见存活者。糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒Lactic acidosis in Lactic acidosis in patients patients with diabeteswith diabetes预预 防防肝肾功能不全患者忌用双胍类，糖尿病患者有肾盂肾炎、肾小球硬化症肝肾功能不全患者忌用双胍类，糖尿病患者有肾盂肾炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚，伴有心血管疾病者如发生心衰时也可影响其排等肾病者可致双胍积聚，伴有心血管疾病者如发生心衰时也可影响其排泄，且