动静脉内瘘流量及泵控血流速对维持性血液透析患者心脏功能影响的相关研究.docx

1、动静脉内痿流量及泵控血流速对维持性血液透析患者心脏功能影响的相关研究本课题为广东省科技计划项目（No.2014A010107008）中山大学第一附属医院血液净化中心（广州510080）唐春苑叶晓青王饶萍朱春平陈小帆冯婉娜王若丹李平血管通路是维持性血液透析（MHD）患者的生命线#其质量直接影响患者的生存率、预后及生存质量口3叮自体动静脉内痿（AVF）因使用寿命长#不易感染而成为主要的血管通路I随着继发性肾病的增多:内痿的建立、使用、狭窄等保护越来越受到重视1研究重点也将着眼于多学科协同探讨AVF血流动力学数据与血液生化指标的相关性以及长期高血流量对心脑血管的影响；在透析治疗中患者对提高泵控速度（

2、Qb）存在较大顾虑R导致长期低流量透析R其后果是透析不充分、生活质量下降以及长期并发症增加#内痿流量（Qa）及Qb对透析过程的心功能是否有直接的影响很少报道月本研究采用超声稀释法彳在透析过程中在线监测不同Qb及Qa对患者心脏功能的影响#为临床Qb的调节提供依据月资料与方法1研究对象采用便利抽样法#选取2010年03月2014年06月期间在中山大学附属第一医院血液净化中心维持性血液透析患者324例中的72例1均签署知情同意;（1）纳入标准为二符合慢性肾衰竭尿毒症的诊断标准j透析时间3个月以上调查期间病情相对稳定R无心、脑、肺等严重并发症J意识清楚、智力正常、有一定的文化程度彳自愿参与者i动静脉内

3、痿要求:均为标准Brascia-Cimin。内瘦R吻合方式均为槎动脉与头静脉的端侧吻合0吻合口径为35mmH进行测定时所有患者两根穿刺针要求建立在内痿血管上彳穿刺针为16GI（2）排除标准：不能进行规律血液透析、有认知障碍、不愿意合作者I#2研究方法（1）仪器设备二采用美国Transonic公司生W拥我祁琴n以»芸以踏1构祯者入室后磅体重I平躺10min测血压#做好各项评估后开始治疗J碳酸氢盐透析彳透析液流量500ml/minS透析液温度37°C寸时间为4hH测定时间是透析开始后30min内及结束前30min内各1次（3）测定内痿流量二参照HD02型血透监测仪操作指南&am

4、p;预充好的特殊管路彳在透析开始30min内f停止血泵将特殊管路与透析管道连接并将透析管道动脉端和静脉端对调连接人工造成再循环1然后在静脉壶处快速（56s）注入37°C的生理盐水10mM机器自检分析；按照仪器结果判定标准二AF6001800ml/min是适当的i<600ml/mini说明流量过低*应进一步检查。流量>1800ml/mint说明流量过高*可能心脏负荷过重，应考虑是否需要干预f（4）测定心脏各项指数（CO、CI、CBV.PR）:停止血泵重新将管路正接1将泵速调至200ml/mini在Y管处快速（56s）注入37°C的生理盐水30ml#机器自检分析显示

5、各项数据f（5）血液检查二上针前常规真空抽取内痿动脉端血液进行各项指标检测月3统计学方法采用SPSS13.。软件中进行数据的统计分析N用描述性分析方法统计患者的一般情况及相关参数正态分布定量资料以（±D进行描述i否则采用中位数和上下四分位数表示定性资料以百分比、构成比描述透析前后各项参数指标用t检验R不同内痿流量及泵控血流速在不同治疗时间对各项心脏参数的影响才用多元回归法N结果1一般情况本次测量患者75例n有效测量72例n有效率96%I其中男44例女28例1年龄（54.65±13.34）岁介于28岁81岁透析龄为（107.00±62.99）个月f介于4329个月寸

6、内痿使用时间（102.42士64.31）个月i介于2328个月I其中慢性肾炎39例#高血压肾病9例#糖尿病肾病4例NIgA肾病6例#梗阻性肾病5例#痛风性肾病3冽1多囊肾3例#狼疮性肾炎2例N过敏性紫瘢性肾炎1例片详见表仍表1一般人口学特征（n=72）项目Mean±SD中间值（范围）年龄（岁）54.65±13.3452(2881)体重（kg）58.57±9.9957.50(36.3092.50)身高（cm）163.02±6.80162(142178)体质指数（kgm2）21.96±3.4221.09(15.9830.91)透析时间（月）58.4

7、0+54.7139(4329)痿管使用时间（月）54.08±55.3336(2328)针孔直径（cm）9.20+1.709(515.20)设定泵流量（mlmin）223.63±19.80230(195260)实际泵流量（mlmin）225.99±20.75228(170270)血红蛋白（g/L）108.83±15.91109(71151)红细胞（X1O】2/|_）3.79+0.603.67(2.545.54)红细胞压积（%）33.45±4.7633.80(22.5046)白细胞103/l(x109/D5.75±1.395.84(3.0

8、29.04)血小板E1O3/I(x109/L)183.67±53.80184(53322)血清铁蛋白（/g.L）408.04±179.14478.20(11.40615.40)Fe("molIL)11.81±5.2811.10(2.5023.80)总铁结合能力（.mol/L）48.50+12.9745.10(27.2090.90)转铁蛋白饱和（）25.65+14.5420.90(6.9869.14)CO2(mmol/L)20.23±2.9221(1528)K'(mmol/L)5.03±0.994.91(3.3110.35)血尿

9、素氮（mmolL）27.43±6.7327.20(16.5043.90)肌酎(/mol1L)1090.41+237.041078(5531692.09)Alb(g/L)39.13±4.6940.20(20.0847.10)碱性磷酸酶（U/L）92.26±91.5567(30832)Ca2+(mmol/L)2.37±0.282.35(1.163.22)p3-(mmol/L)2.05±0.512.06(0.893.17)2透析不同时间各项心脏指数透析开始30min(t+量彳差异无统计学意义R但内痿流量、心输出量、心脏指数、中央血30)内与结束前30

10、min(t-30)内心率、血压、内痿实际输出流容量及体重均有统计学意义4见表2N表2透析开始30min(t+30)内与结束前30min(t-30)内各项参数比较(n=72±0项目透析开始30min内(t+30)透析结束前30min内(t-30)Mean±SD中间值(范围)Mean±SD中间值(范围)Pa心率(bpm)76.94±10.9876.50(54101)77.61±12.9377.50(39106)0.517SBP(mmHg)139.26±20.88140(67189)135.89±22.19135.50(88179

11、)0.072DBP(mmHg)79.56±11.9581(35108)79.66±11.7080(50111)0.972MAP(mmHg)99.46+13.22100(45.67126)98.47+13.5598.33(62.67125.67)0.445BFR(mlmin)220.21±24.91223(106267)220.58±19.39219(166262)0.869AF(ml/min)1219.08+741.381045(1953890)1130.21±676.361010(2003500)0.006C0(Lmin)6.50+1.906

12、.22(2.6412.78)5.51±1.685.20(1.269.68)<0.001CI(Lmin-1m-2)3.94±1.153.80(1.606.90)3.37+1.093.20(0.805.90)<0.001CBV(L)1.32±0.871.16(0.547.81)1.12±0.381.08(0.612.72)0.019PRmmHg,(L/min)16.36±5.1915.35(7.8238.26)19.52±10.8718.63(9.1999.74)0.019体重(kg)60.26±10.8359(34

13、.7094.67)58.64±10.4957(34.1092.08)<0.001注二a二同一项目中第一个和最后30min的比较3不同泵控速度在不同治疗时间对各项心脏参数的影响根据泵控速度数据得出泵控中位数为220ml/mi前故将M220ml/min为泵控低流量组U>220ml/min为高流量组§结果显示:不同的泵控速度仅对血压有统计学意义外f其他各项参数差异均无统计学意义*见表战表3不同泵控速度Bloodpumpflow(Qb)在不同的治疗时间对心脏参数的影响(±$)项目HR(bpm)透析开始30min内(t+30)透析结束刖30min内(t-30)Q

14、b降低(M220ml/min)Qb升高(>220ml/min)PQb降低(<220ml/min)Qb升高(>220ml/min)P76.71±10.4077.16±11.640.86479.75±14.6775.35±10.550.157SBP(mmHg)135.60±23.96142.63±17.210.152129.53±23.02142.62±19.420.013DBP(mmHg)75.83±12.6083.00±10.330.00976.06±10.8083.

15、47±11.550.007MAP(mmHg)95.74±14.63102.88±10.860.02093.88±13.21103.48±12.230.003C0(Lmin)6.34±1.856.66±1.950.4745.42±1.855.61±1.490.641CKLminTm一2)3.91±1.183.96±1.130.8283.45±1.223.29±0.950.528CBV(L)1.18±0.341.45±1.170.1861.07

16、77;0.341.18±0.410.201PRCmmHgLmin-1)16.00+4.2516.69±5.960.58218.25±4.8320.88±14.810.3304不同内痿流量在不同治疗时间点对各项心脏参数的影响根据通路流量数据得出内痿流量中位数为10。0ml/mind故将<1000ml/min为内痿低流量组1>1000ml/min为高流量组JI结果显示二在治疗开始30min内f不同的内痿流量对心脏各项指数差异无统计学意义映在治疗结束前30min内I不同的内痿流量除了HR及DBP差异无统计学意义彳其他参数均有统计学意义#其中CO.C

17、I显著统计学意义号见表4月表4不同内痿流量组在不同治疗时间对各项心功能参数比较(n=72f±D项目HR(bpm)治疗开始30min内(t+30)治疗结束前30min内(t-30)Qalow(<1000mlJmin)Qahigh(>1000ml/min)PQalow(<1000ml1min)Qahigh(>1000mlimin)P78.85±11.0375.24±10.790.16579.97±13.2775.51±12.440.152SBP(mmHg)137.66+24.27140.74±17.400.5331

18、29.85±23.44141.27±19.810.031DBP(mmHg)77.71±12.2481.26±11.570.20777.15±12.2781.89±10.840.091MAP(mmHg)97.69±14.35101.09±12.040.27594.76±14.27101.68±12.180.033C0(Lmin)6.27±2.156.72±1.630.3084.71±1.646.28±1.33<0.001CI(Lmin_1m2)3.80

19、±1.254.06±1.040.3232.83±0.933.90±0.98<0.001CBV(L)1.38±1.221.25±0.280.5351.03±0.391.21±0.350.034PRCmmHgLmin-1)17.06+5.9315.75±4.450.29723.06+15.0916.58±3.350.0155多元线性回归采用性别、年龄、BMI和透析时间进行多元线性回归模型*进一步探讨血泵流量与心功能的关系n结果显示在治疗开始30min内泵控速度及内痿流量对心脏各项指数均无明显统

20、计学意义(P均>0.05)J在结束前30min内痿流量与HR呈负相关并有统计学意义彳与CO、CI、CBV彳PR呈正相关并有统计学意义#与MAP.SBP及DBP没有统计学意义月而血泵控速仅与MAP及SBP呈正相关并有统计学意义甘见表5甘讨论血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代治疗寸在国外大部分患者接受血液透析场|Wakabayashi报道日本表5血泵流量与心功能相关指标的多元线性回归结果项目血泵流量(Qb)血流量(Qa)B(95%Cl)PB(95%Cl)p开始后30minHR(bpm)0.04(-0.08to0.16)0.4980.00(-0.01to0.00)0.161SBP(mmHg

21、)0.06(-0.17to0.29)0.6070.00(0.00to0.01)0.588DBP(mmHg)-0.02(-0.13to0.09)0.7090.00(0.00to0.00)0.577MAP(mmHg)0.01(-0.13to0.14)0.9310.00(0.00to0.01)0.539CO(Lmin)0.00(-0.02to0.02)0.9220.00(0.00to0.00)0.167CI(Lmin_1m-2)0.00(-0.01to0.01)0.8830.00(0.00to0.00)0.158CBV(L)0.00(-0.01to0.01)0.7910.00(0.00to0.00)

22、0.450PR(mmHgL_1min_1)0.01(-0.05to0.07)0.6550.00(0.00to0.00)0.089结束前30minHR(bpm)-0.13(-0.31to0.04)0.139-0.01(-0.01to0.00)0.011SBP(mmHg)0.43(0.12to0.73)0.0070.00(0.00to0.01)0.232DBP(mmHg)0.08(-0.06to0.22)0.2400.00(0.00to0.01)0.127MAP(mmHg)0.20(0.02to0.37)0.0300.00(0.00to0.01)0.154CO(Lmin)0.01(-0.01to0

23、.04)0.1970.00(0.00to0.00)0.001CI(Lmin_1m-2)0.01(-0.01to0.02)0.3610.00(0.00to0.00)0.001CBV(L)0.00(0.00to0.01)0.3270.00(0.00to0.00)0.037PRCmmHgLminT)-0.07(-0.22to0.09)0.3910.00(-0.01to0.00)0.024注汨是多元回归系数i所有的多元回归模型都根据患者的性别、年龄、体重指数和透析时间进行了调整超过95%透析患者血管通路为动静脉内痿彳但术后患者动静脉血流减少射血分数低于正常患者彳并且与心输出量呈正相关PVoorzaat

24、等口报道MHD的AVF增加心输出量和肺动脉压力f增加心血管疾病的风险营Letachowicz等口门报道建立AVF可能导致左心室肥大使发展或心力衰竭恶化HFeldman等口刁报道患者动静脉痿流量没有发现相关的死亡率或心脏风险NYe等口幻报道内痿6002000ml/min与小于600ml/min对心脏没有统计学意义寸2000ml/min时C。、CI及PR才有统计学意义I本研究结果显示不同的内痿流量在透析开始30min内对心脏各项参数均没有统计学意义N治疗结束前高流量组CO稍高、CI大于低流量组彳但均在正常范围内#说明国内的动静脉内痿流量是合适的S对心脏各项参数影响不大N对于规律血液透析患者#增加透

25、析时泵控血流速是提高透析充分性的重要途径之一月但泵控速度对心脏的影响未见报道月本研究结果显示不同的泵控血流速度除SBP.DBP.MAP夕卜彳两组心脏参数差异无统计学意义N此外川即使高流量组的SBP、DBP、MAP值高于低流量组#但仍在正常范围内F这些结果表明N泵控血流速度对患者的心功能影响很小B甚至没有影响S我们的研究结果可以帮助消除病人对泵控流量的担忧W在临床中N由于对泵控血流速度尚无金标准#临床医护人员可以根据患者个体化选择合适的流速川消除患者的思想顾虑以达到透析充分性N进一步提高患者的生存质量冲参考文献1. WilminkT.Vascularaccess:clinicalpractice

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