黄疸的诊断与鉴别诊断

1、黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的诊断与鉴别诊断王艳巧王艳巧主要内容n一一 胆红素的生成和正常代谢胆红素的生成和正常代谢n二二 黄疸的分类黄疸的分类n三三 肝功能障碍引起的黄疸性疾病肝功能障碍引起的黄疸性疾病 一一. 胆红素的生成和正常代谢胆红素的生成和正常代谢( (一一) ) 胆红素的生成和来源胆红素的生成和来源来源来源80%80%-85% -85% 来自衰老的红细胞来自衰老的红细胞 15%-20% 15%-20% 来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化物酶、过氧化氢酶即细胞色铁血红素的蛋白质（如过氧化物酶、过氧化氢酶即细胞色素

2、氧化酶与肌红蛋白等）素氧化酶与肌红蛋白等）生成生成正常人每天有约正常人每天有约8 8g g血红蛋白被巨噬细胞，血红蛋白被巨噬细胞，KupfferKupffer细胞分细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为FeFe和和胆绿素；胆绿素在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素胆绿素；胆绿素在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素正常人每日可产生正常人每日可产生250300mg胆红素胆红素这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细

3、胞毒性毒性和血浆白蛋白结合运行（和血浆白蛋白结合运行（100ml血浆白蛋白可结血浆白蛋白可结合合2025mg胆红素）胆红素）水杨酸、磺胺、脂肪酸等、某些利尿剂及一些食品水杨酸、磺胺、脂肪酸等、某些利尿剂及一些食品添加剂等可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离添加剂等可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来出来, 在酸性条件下间接胆红素可进入细胞在酸性条件下间接胆红素可进入细胞(二二) 肝细胞对胆红素的作用肝细胞对胆红素的作用1. 摄取摄取间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白入肝。连接蛋白Y和和Z与之结合运送到光面内与之结合运送到光面内质网。质

4、网。 2. 结合结合在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖醛酸酯，称为结合胆红素。失去亲素葡萄糖醛酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增强水溶性，偶氮试验呈直接反应，脂性，增强水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。故称为直接胆红素。3. 排泌排泌将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。通过激素的调节，细胞器的参与及肝细胞膜通过激素的调节，细胞器的参与及肝细胞膜上的上的Na、K、ATP酶泵的作用而完成。酶泵的作用而完成。4. 旁路排泌旁路排泌间接胆红素经氧化作用可以产生一系列衍生间接胆红素经氧化作用可以产生一

5、系列衍生物，颜色变浅水溶性增强随尿排出。物，颜色变浅水溶性增强随尿排出。（三）（三） 胆红素的肝肠循环胆红素的肝肠循环结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为中胆红素、二氢中胆红素及中胆经细菌作用转变为中胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原（尿胆原），尿胆原素原，再还原为无色的胆素原（尿胆原），尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称为粪胆素的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称为粪胆素10%20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到化成胆红素，可

6、重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素（尿胆素，粪胆素）随粪达大肠后经氧化变为胆素（尿胆素，粪胆素）随粪便排出，少量经血液循环入肾并随尿排出。便排出，少量经血液循环入肾并随尿排出。二黄疸n黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏 膜和巩膜发黄的症状和体征。n眼巩膜、上腭与皮肤含有较多的对胆红素有高亲和力的弹性纤维，这些组织易黄染。n血清胆红素正常值：1.7-17.1umol/Ln血清胆红素虽然高于正常，但不超过2mg/dl（34.2umol/L）时，肉眼看不到巩膜与皮肤黄染，称为隐性黄疸。n隐性黄疸：17.1-34.2umol/L黄疸分类n按病因分类 1. 溶血性黄疸 2.肝细胞黄

7、疸 3. 胆汁淤积性黄疸 4.先天性非溶血性黄疸 少见前三类多见，第四类少见黄疸的分类n按胆红素性质分类 1.以非结合胆红素（UCB）增高为主的黄疸2.以结合胆红素（CB）增高为主的黄疸黄疸的伴随症状n发热 见于急性胆囊炎、肝脓肿、钩端螺旋体病及其他严重感 染性疾病。病毒性肝炎先发热后出现黄疸，急性溶血时线出现高热、寒战后有黄疸n腹痛 胆石症或胆道蛔虫发作时右上腹阵发性疼痛，持续右上腹钝痛或胀痛多见于肝脓肿、肝癌；上中腹及腰背痛见于胰腺炎或胰腺癌n肝大 肝病多见。急性肝炎呈轻至中度肿大，质软而有触痛。慢性肝炎肝大可呈硬度增加、边缘变钝，肝硬化早期肝正常或稍增大，晚期缩小，触及部位质硬、表面有结

8、节感；肝癌时肝大常明显，质坚硬、表面凹凸不平n脾大 病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、肝硬化、溶血性贫血均可出现不同程度脾大n胆囊肿大 癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、胆总管癌）时胆囊肿大且呈表面光滑、可移动性和无压痛特点。急性胆囊炎时胆囊肿大有触痛伴Murphy征。n腹水 见于肝硬化、肝癌、重型肝炎等 （一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸 病因病因：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。 先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形细胞增多先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形细胞增多症症 后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、后天性获得性溶血性贫血：

9、如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血新生儿溶血、不同血 型输血后的溶血即蚕豆病、伯氨型输血后的溶血即蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿 发病机制发病机制 由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力；由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性结合与排泌能力；由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝脏对胆红素的代谢功能，非结合胆红素在血中潴留，超过作用，削弱了肝脏对胆红素的代谢功能，非结合胆红素在血中潴留，超

10、过正常的水平而出现黄疸。正常的水平而出现黄疸。 正常肝脏每天可将正常肝脏每天可将4040-50g-50g血红蛋白转变为胆红素血红蛋白转变为胆红素最高可产生最高可产生1.51.5g g胆红素（正常量的胆红素（正常量的5 5倍）倍）, , 超过此量即出现黄疸超过此量即出现黄疸（一）溶血性黄疸n临床表现：临床表现： 一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴瘙痒，其他一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴瘙痒，其他症状主要为原发病的表现症状主要为原发病的表现 急性溶血：急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿成酱油或茶色），严重者可有急

11、性肾衰；血和血红蛋白尿（尿成酱油或茶色），严重者可有急性肾衰； 慢性溶血：慢性溶血：多为先天性，除伴溶血外尚有脾肿大多为先天性，除伴溶血外尚有脾肿大n其特点：其特点：间接胆红素升高，尿胆红素（）尿胆原增多，血胆汁酸正常间接胆红素升高，尿胆红素（）尿胆原增多，血胆汁酸正常 血液、骨髓检查：贫血，网织红细胞增加，血液、骨髓检查：贫血，网织红细胞增加，骨髓红细胞系列增生旺盛等骨髓红细胞系列增生旺盛等（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸病因和发病机制：病因和发病机制：n各种使肝细胞广泛损害的疾病可发生黄疸，如病毒性肝各种使肝细胞广泛损害的疾病可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、

12、败血症等炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等n肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍，血中的能发生障碍，血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能增加。而未受损的肝细胞仍能将将UCB转化为转化为CBnCB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞返流入血中，也可因肝细胞肿胀、汇管区坏死的肝细胞返流入血中，也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中受阻而返

13、流进入血循环中，致血中CB也增加而出现黄疸也增加而出现黄疸（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸n临床表现：临床表现：皮肤粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其皮肤粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如批发、食欲减退，严重者可有出血倾向他为肝脏原发病的表现，如批发、食欲减退，严重者可有出血倾向n实验室检查：实验室检查： 血中直接和间接胆红素均可增高，黄疸型性肝炎时血中直接和间接胆红素均可增高，黄疸型性肝炎时CB增加幅度多高于增加幅度多高于UCB; 尿中胆红素和尿胆原均可出现阳性尿中胆红素和尿胆原均可出现阳性 尿胆原可因肝功能障碍而增高尿胆原可因肝功能障碍而增高 血液生

14、化检查有不同程度的肝功能损害血液生化检查有不同程度的肝功能损害（三）胆汁淤积型黄疸（三）胆汁淤积型黄疸 （过去称阻塞性黄疸）（过去称阻塞性黄疸）n病因:胆汁淤积引起的黄疸n胆汁淤积分为：肝内性和肝外性 肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积：见于肝内泥沙样 结石、 癌栓寄生虫 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性 胆汁型淤积、 原发性胆汁性肝硬化、妊娠复发性黄疸等。 肝外性胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿 瘤及蛔虫等阻塞引起（三）胆汁淤积型黄疸（三）胆汁淤积型黄疸 （过去称阻塞性黄疸）（过去称阻塞性黄疸）n发病机制： 由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁

15、中的胆红素返流入血。 肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成（三）胆汁淤积型黄疸（三）胆汁淤积型黄疸 （过去称阻塞性黄疸）（过去称阻塞性黄疸）胆道内压力胆道内压力300mm水柱胆汁不能运送水柱胆汁不能运送临床表现：皮肤暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至黄绿色，皮肤瘙临床表现：皮肤暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至黄绿色，皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色成陶土色痒及心动过速，尿色深，粪便颜色成陶土色实验室检查：实验室检查：直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高胆汁不

16、能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原（），尿胆红素（）胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原（），尿胆红素（）血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高如总胆管结石、壶腹癌等如总胆管结石、壶腹癌等（四）先天性非溶血性黄疸n肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。临床少见。nGlibert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足致血中UCB增高而出现黄疸。除黄疸外症状不多，其他

17、肝功能正常。nCrigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能转化CB，血中UCB增多而出现黄疸。血中UCB甚高可产生核黄疸，见于新生儿，预后极差nRotor综合征：系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素增高而出现黄疸nDubin-Johnson综合征：系由肝细胞对CB及某些阴离子（如靛青绿、X线造影剂）向胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病 肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。结合和排泌

18、功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病变程度呈一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病变程度呈正相关正相关（二）肝内胆汁郁滞性黄疸（二）肝内胆汁郁滞性黄疸由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素由于感染、药物中毒或过敏，使肝细胞排泌胆红素及胆汁酸的功能发生障碍而出现胆淤及胆汁酸的功能发生障碍而出现胆淤，导致血胆红导致血胆红素和胆汁酸增高，出现黄疸和皮肤瘙痒。素和胆汁酸增高，出现黄疸和皮肤瘙痒。1. 胆红素的排泌胆红素的排泌2. 胆汁酸的生成和排泌胆汁酸的生成和排泌胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、胆汁酸由胆固醇在肝细胞的内质网转化而成，胆酸、鹅脱氧胆酸和

19、脱氧胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛鹅脱氧胆酸和脱氧胆酸等初级胆汁酸与甘氨酸、牛磺酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。磺酸结合成甘氨胆酸和牛磺胆酸。胆汁的排泌胆汁的排泌细胞器的参与细胞器的参与框架微丝微管的作用框架微丝微管的作用肝细胞的胞饮和胞吐作用肝细胞的胞饮和胞吐作用肝细胞膜的钠泵作用肝细胞膜的钠泵作用, 可将胆红素从肝内泵到毛可将胆红素从肝内泵到毛细胆管中去细胆管中去胆汁酸的肝肠循环胆汁酸的肝肠循环初级胆汁酸经胆道进入肠道转变为次级胆汁酸初级胆汁酸经胆道进入肠道转变为次级胆汁酸95%可被肠壁重新吸收回肝可被肠壁重新吸收回肝每餐后可有每餐后可有2 4次肝肠循环，使脂肪类食物得次肝肠循环，使脂肪类食物得

20、以顺利乳化后吸收以顺利乳化后吸收并有助于脂溶性维生素并有助于脂溶性维生素A、D、K、E的吸收。的吸收。未被吸收的胆汁酸随粪便排出未被吸收的胆汁酸随粪便排出3 3. .胆汁的代谢胆汁的代谢健康人肝脏每日分泌胆汁健康人肝脏每日分泌胆汁300700ml（10.511ml/kg）固体成分占固体成分占3%4%胆盐（胆汁酸的钠、钾盐）占胆盐（胆汁酸的钠、钾盐）占0.9%1.8%胆色素（胆红素和胆绿素）和粘蛋白占胆色素（胆红素和胆绿素）和粘蛋白占0.4%0.5%胆固醇和其他脂类占胆固醇和其他脂类占0.2%0.4%无机盐占无机盐占0.7%0.8%其他无用的色素代谢产物其他无用的色素代谢产物4. 胆汁郁滞的机理

21、和病理胆汁郁滞的机理和病理肝细胞的钠、钾、肝细胞的钠、钾、ATP酶泵的作用受损，病毒、细菌的毒素、酶泵的作用受损，病毒、细菌的毒素、化学毒物的中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、化学毒物的中毒、休克、心衰、甲状腺和脑下垂体功能低下、线粒体病，氯丙嗪、雌激素治疗，均可影响钠泵的功能线粒体病，氯丙嗪、雌激素治疗，均可影响钠泵的功能细胞器异常，微丝微管不正常细胞器异常，微丝微管不正常 甲基睾丸酮可使微丝崩裂失去甲基睾丸酮可使微丝崩裂失去作用作用毛细胆管的运动失调：正常毛细胆管的运动失调：正常56分钟收缩一次，每次持续分钟收缩一次，每次持续60秒，秒，Ca+可促进，毒素抑制可促进，毒素抑制病理

22、病理 肝细胞有胆色素沉着，毛细胆管扩张，胆栓，微绒毛减肝细胞有胆色素沉着，毛细胆管扩张，胆栓，微绒毛减少、消失。细胞内线粒体、光面内质网和高尔基体肿大、空泡少、消失。细胞内线粒体、光面内质网和高尔基体肿大、空泡变、溶酶体增多变、溶酶体增多5 5、临床特点、临床特点n血胆红素增高，直胆可占血胆红素增高，直胆可占60%以上，以上，TBil200mol/Ln血清胆汁酸增高，可达正常值血清胆汁酸增高，可达正常值10倍以上倍以上n转氨酶增高幅度较小，下降亦快转氨酶增高幅度较小，下降亦快n血清碱性磷酸酶，谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显血清碱性磷酸酶，谷氨酰胺转肽酶以及胆固醇等可明显升高升高n尿胆红素（尿

23、胆红素（+），尿胆原可（）也可（），尿胆原可（）也可（+），），PTA多在多在60%以上以上n患者一般情况较好，乏力、纳差比较轻，肝多肿大且有患者一般情况较好，乏力、纳差比较轻，肝多肿大且有触叩痛，脾亦有肿大的触叩痛，脾亦有肿大的n黄疸持续时间长，多在黄疸持续时间长，多在2-4个月间个月间（三）药物性黄疸（三）药物性黄疸1.药物对肝脏的损伤药物对肝脏的损伤有中毒性及过敏性，前者与用药剂量多少相关，后者和剂量的有中毒性及过敏性，前者与用药剂量多少相关，后者和剂量的关系较小关系较小药物可损伤肝细胞中的细胞器，代谢障碍，细胞死亡药物可损伤肝细胞中的细胞器，代谢障碍，细胞死亡药物的代谢产物和肝细胞大分

24、子结合导致细胞死亡药物的代谢产物和肝细胞大分子结合导致细胞死亡如异烟肼代谢物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的药酶可诱导乙酰如异烟肼代谢物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的药酶可诱导乙酰肼的产量增多肼的产量增多氯丙嗪雌激素影响钠泵，甲基睾丸酮使微丝崩解，胆汁不能由氯丙嗪雌激素影响钠泵，甲基睾丸酮使微丝崩解，胆汁不能由肝细胞排出肝细胞排出药物可成为半抗原，引起过敏反应药物可成为半抗原，引起过敏反应2 2、药物性黄疸的临床表现、药物性黄疸的临床表现n病毒性肝炎样的表现病毒性肝炎样的表现n许多药物均可，特别注意抗结核药和抗癌药许多药物均可，特别注意抗结核药和抗癌药n淤胆性肝炎表现淤胆性肝炎表现n氯丙嗪，雌激素，甲基

25、睾丸酮等病毒指标全（），病氯丙嗪，雌激素，甲基睾丸酮等病毒指标全（），病前有服药史，发病多在用药前有服药史，发病多在用药14周后，可伴有其他过敏周后，可伴有其他过敏表现，如发热、皮疹、关节痛、血中嗜酸性粒细胞增多表现，如发热、皮疹、关节痛、血中嗜酸性粒细胞增多等等（四）先天性黄疸（四）先天性黄疸1. 先天性葡萄糖醛酸转换酶缺乏症先天性葡萄糖醛酸转换酶缺乏症, 亦称亦称Crigler-Najiar综合症综合症n遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏（遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏（型）型）或不足（或不足（ 型）间接胆红素不能经结合型）间接胆红素不能经结合变为直接胆红素，故血中堆积大量间接变为直接胆红素，故血中堆

26、积大量间接胆红素，可进入脑细胞引起核黄疸胆红素，可进入脑细胞引起核黄疸临床表现临床表现型型常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传完全缺乏葡萄糖醛酸转换酶，婴儿出生很快出完全缺乏葡萄糖醛酸转换酶，婴儿出生很快出现黄疸，多可出现核黄疸现黄疸，多可出现核黄疸角弓反张，肌肉强直角弓反张，肌肉强直血胆红素可高达血胆红素可高达400800mol/L多死于婴儿期多死于婴儿期型型 常染色体显性遗传常染色体显性遗传葡萄糖醛酸转换酶不足葡萄糖醛酸转换酶不足临床表现比临床表现比 型轻型轻血胆红素多在血胆红素多在100400mol/L治疗治疗n可用光疗（波长可用光疗（波长430470nm），），经氧化作经氧化作用使间接胆红

27、素变为无色水溶性物质随尿排用使间接胆红素变为无色水溶性物质随尿排出出n长期服用苯巴比妥长期服用苯巴比妥30mg日日3次，苯巴比妥次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸转换酶的诱导剂，可增强转换是葡萄糖醛酸转换酶的诱导剂，可增强转换酶的作用，此药对酶的作用，此药对型患者无效型患者无效2 2. .先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 即即GilbertGilbert综合综合征征n为常染色体显性遗传病为常染色体显性遗传病n肝细胞对间接胆红素的摄取和运转功能不足肝细胞对间接胆红素的摄取和运转功能不足nY和和Z连接蛋白功能低下连接蛋白功能低下n不能将间接胆红素运送到光面内质网引起轻症不能将间接胆红素运送到光面内质网引

28、起轻症Gilbert综合征综合征n如肝的结合能力也不足，则可导致重症如肝的结合能力也不足，则可导致重症Gilbert综合征综合征临床表现临床表现n自幼年起出现长期间歇性轻度黄疸，血胆红素轻症者可自幼年起出现长期间歇性轻度黄疸，血胆红素轻症者可在在85.5mol/L以下以下,重症者可在重症者可在85.5mol/L以上，其以上，其他肝功正常他肝功正常n患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、酗酒而加重，可患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、酗酒而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状出现乏力、纳差、肝区不适等症状n肝穿刺无异常，可能有点脂肪变肝穿刺无异常，可能有点脂肪变n电镜光面内质网可增大增多电镜光面内

29、质网可增大增多n尿胆原不增多，尿胆红素（一）胆囊造影显影良好尿胆原不增多，尿胆红素（一）胆囊造影显影良好n血中总胆汁酸正常，治疗可用苯巴比妥钠血中总胆汁酸正常，治疗可用苯巴比妥钠30mg日日3次次3 3. .慢性特发性黄疸慢性特发性黄疸n1954年首先由年首先由Dubin和和Johnson 2人描述本病，故人描述本病，故亦称亦称DubinJohnson综合症（直接综合症（直接型），亦称型），亦称先天性非溶血性黄疸，有家族性先天性非溶血性黄疸，有家族性n主要病因为肝细胞对已结合的直接胆红素不能充分主要病因为肝细胞对已结合的直接胆红素不能充分排泌到毛细胆管中，导致血中直接胆红素增高，间排泌到毛细胆

30、管中，导致血中直接胆红素增高，间接胆红素也有一些增多，最突出之点为肝组织呈褐接胆红素也有一些增多，最突出之点为肝组织呈褐色（肉眼），显微镜下可见肝细胞浆中有黑褐色颗色（肉眼），显微镜下可见肝细胞浆中有黑褐色颗粒粒n电镜检查这些颗粒位于毛细胆管周围的溶酶体内，电镜检查这些颗粒位于毛细胆管周围的溶酶体内，粗面内质网减少而光面内质网增多粗面内质网减少而光面内质网增多临床表现临床表现n患者多为青年，长期慢性间歇性黄疸，血清患者多为青年，长期慢性间歇性黄疸，血清TBil多在多在100mol/L以下以下n可因饮酒、感染，妊娠或服用避药而加重，可可因饮酒、感染，妊娠或服用避药而加重，可出现乏力、纳差、肝区不

31、适等症状出现乏力、纳差、肝区不适等症状n肝脾可肿大肝脾可肿大n转氨酶碱磷酶等正常，血中直接胆红素增多为转氨酶碱磷酶等正常，血中直接胆红素增多为主，尿胆红素（主，尿胆红素（+），尿胆原可增多，口服胆），尿胆原可增多，口服胆囊造影剂不显影囊造影剂不显影n预后良好，无特殊治疗预后良好，无特殊治疗4 4. .先天性非溶血性黄疸（直接先天性非溶血性黄疸（直接型）型）n1948年年Roter首先报送，故亦称首先报送，故亦称Roter综合症。由于肝细胞的摄综合症。由于肝细胞的摄取（间接胆红素）和将结合胆红素排泌到胆管的作用有先天性障取（间接胆红素）和将结合胆红素排泌到胆管的作用有先天性障碍，导致间接和直接胆

32、红素增高。但多不超过碍，导致间接和直接胆红素增高。但多不超过200mol/L ，间间接胆红素约占接胆红素约占1/3，直接胆红素中，直接胆红素中40%不是胆红素葡萄糖醛酸酯，不是胆红素葡萄糖醛酸酯，而是其他结合胆红素（如与硫酸结合的胆红素），血清总胆汁酸而是其他结合胆红素（如与硫酸结合的胆红素），血清总胆汁酸可中度增高。可中度增高。n患者无任何症状，多起病于儿童期，有家族史，肝脾不大，黄疸患者无任何症状，多起病于儿童期，有家族史，肝脾不大，黄疸可因劳累、感染、进食脂肪而加重，妊娠可减轻。肝组织检查无可因劳累、感染、进食脂肪而加重，妊娠可减轻。肝组织检查无异常，细胞中无黑褐色颗粒。电镜检查肝细胞内

33、溶酶体增多且肥异常，细胞中无黑褐色颗粒。电镜检查肝细胞内溶酶体增多且肥大，其内酸性磷酸酶活性增高。预后良好，无特殊治疗。大，其内酸性磷酸酶活性增高。预后良好，无特殊治疗。5 5. .家族性肝内胆汁郁滞黄疸，亦称家族性肝内胆汁郁滞黄疸，亦称BylerByler病病n为常染色体隐性遗传病。肝细胞将直接胆红素和胆汁酸排泌为常染色体隐性遗传病。肝细胞将直接胆红素和胆汁酸排泌到毛细胞胆管中的功能障碍，导致血清中直接胆红素增高。到毛细胞胆管中的功能障碍，导致血清中直接胆红素增高。肝细胞中有淤胆，毛细胆管中有胆栓，汇管区有淋巴细胞浸肝细胞中有淤胆，毛细胆管中有胆栓，汇管区有淋巴细胞浸润，偶见肝细胞点状坏死和

34、纤维化。润，偶见肝细胞点状坏死和纤维化。n2岁左右开始出现间歇性黄疸，可持续数日到数月。血清胆红岁左右开始出现间歇性黄疸，可持续数日到数月。血清胆红素可高达素可高达500mol/L左右，以直胆为主，尿胆红素（左右，以直胆为主，尿胆红素（+），），尿胆原（），血清总胆汁酸增高。粪便灰白，皮肤瘙痒。尿胆原（），血清总胆汁酸增高。粪便灰白，皮肤瘙痒。如持续慢性化，则可发展为肝硬化。如持续慢性化，则可发展为肝硬化。n治疗：肝移植治疗：肝移植（五）自身免疫性肝病（五）自身免疫性肝病1. 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎女：男女：男= 4：1型：抗核抗体（型：抗核抗体（ANA）和和/或抗平滑肌抗体或抗平滑肌抗

35、体（SMA）（）（+）型：抗肝肾微粒体（型：抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体（抗体（+）型：抗肝可溶性抗原的抗体（型：抗肝可溶性抗原的抗体（+）2. 原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMA）90%可（可（+）女：男女：男=9：1主要病变为小胆管炎症主要病变为小胆管炎症黄疸出现之前黄疸出现之前1-2年即有皮肤瘙痒年即有皮肤瘙痒血清碱磷酶血清碱磷酶rGT总胆汁酸均升高总胆汁酸均升高3. 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎(PSC)多见于中年男性多见于中年男性(25-45岁岁)主要临床表现常缺如主要临床表现常缺如可有轻中度黄疸，腹痛和体重下降等非特异可有轻

36、中度黄疸，腹痛和体重下降等非特异性症状和特征性症状和特征病理表现早期胆管炎症增生，晚期出现胆管病理表现早期胆管炎症增生，晚期出现胆管梗阻，胆汁淤积，最终发展为肝硬化。梗阻，胆汁淤积，最终发展为肝硬化。PBC常伴有溃疡性结肠炎常伴有溃疡性结肠炎(约约75%)（六）妊娠性黄疸（六）妊娠性黄疸1. 原发性脂肪肝原发性脂肪肝 AFLP多见于初产妇多见于初产妇多发生于妊娠后期（孕多发生于妊娠后期（孕35周以后多见）周以后多见）急骤出现并增重的黄疸急骤出现并增重的黄疸伴有肝性脑病、高血压、肾功能恶化伴有肝性脑病、高血压、肾功能恶化死于肝肾功能衰竭或死于肝肾功能衰竭或DIC2 2、良性复发性黄疸（妊娠期肝内胆汁淤积、良性复发性黄疸（妊娠期肝内胆汁淤积症、产科胆汁淤积症）