基础档案(美容项目样板)

1、基础档案（美容项目样板） （公共场所填写）房间总数(个)50楼层数*2床位数/座位数/台数*100各场所名称地址（楼名、楼层）面积（M2）通风设备大堂一楼30柜式空调客房一、二楼1000分体空调各功能专间具体情况专间名称地址（楼名、楼层）面积（M2）洗消间一楼10布草间一楼10污物间一楼10杂物间一楼10仓库一楼20以上资料保证真实，截止2008年8月10日。法人签名：张三注：通风设备项包括中央空调、风机盘管、柜式空调、分体空调、排气扇等。基础档案（商场项目样板） （公共场所填写）房间总数(个)无楼层数*1床位数/座位数/台数*无各场所名称地址（楼名、楼层）面积（M2）通风设备食品销售区一层1

2、00中央空调水产品销售区一层50中央空调家电产品销售区一层200中央空调服装销售区一层150中央空调各功能专间具体情况专间名称地址（楼名、楼层）面积（M2）食品仓库一层50其它物品仓库 一层50以上资料保证真实，截止2010年10月 10 日。法人签名：张三注：通风设备项包括中央空调、风机盘管、柜式空调、分体空调、排气扇等。基础档案（就餐场所项目样板） （公共场所填写）房间总数(个)5楼层数*1床位数/座位数/台数*150各场所名称地址（楼名、楼层）面积（M2）通风设备厨房一层100排气扇顾客就餐大厅一层100柜式空调顾客就餐房间一层80分体空调各功能专间具体情况专间名称地址（楼名、楼层）面积

3、（M2）餐饮具消毒间一层20熟食间一层10仓库一层10以上资料保证真实，截止2010年10月 10 日。法人签名：张三注：通风设备项包括中央空调、风机盘管、柜式空调、分体空调、排气扇等。基础档案（理发项目样板） （公共场所填写）房间总数(个)无楼层数*2床位数/座位数/台数*10各场所名称地址（楼名、楼层）面积（M2）通风设备 理发区一层100分体空调 洗头区二层100分体空调各功能专间具体情况专间名称地址（楼名、楼层）面积（M2）消毒间一层3布草间一、二层6以上资料保证真实，截止2010年10 月 10 日。法人签名：张三注：通风设备项包括中央空调、风机盘管、柜式空调、分体空调、排气扇等。申

4、报材料： （填表前请详细阅读填表说明）编号材料名称页数1卫生许可证申请书42建设项目卫生审查申请书43法定代表人（或负责人）身份证复印件14从业人员健康证复印件25工商企业名称预先核准通知书或营业执照复印件16生产经营场地的合法使用证明27总平面布局图和各功能专间平面布局图（电脑制图、标明尺寸、附设备表），如使用面积超过200平方米的须提供通风系统设置布局图（没有通风系统的可用文字说明通风设施）58卫生管理架构、人员19卫生管理制度（包括企业自身卫生管理档案等）或相关凭证210建设项目审查设计认可书（监督所发出）111建设项目竣工验收认可书（监督所发出）112基础档案113卫生行政部门认定的检

5、验机构出具的卫生检验和评价报告、相应卫生规范要求的经营场所内环境空气洁净度有效评价报告3备注电子游戏机室、卡拉OK歌舞厅需提供文体局的娱乐经营许可证；旅业需提供公安局的特种行业立项审核通知书。发外清洗布草的须提供洗衣店营业执照及双方洗消协议，使用一次性用品的需索证。生活饮用水需提供工艺流程和卫生防护设施的资料、供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料和卫生安全性评价资料、水源水和出厂水水质检验报告及供水单位对饮用水水质自检和人员、仪器配备资料。 本单位对所申请的卫生许可项目的事项、条件、标准、程序、期限已经知晓和理解，保证所提供的资料准确、真实