健全医保运转程序的思索

1、健全医保运转程序的思索     我们发现城镇居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保制度）虽然是一项惠民的社会保障制度，但是这项制度设计的运行程序很繁杂，不符合便民的原则，影响了居民参保和报销医保费用的积极性，也严重制约了该项制度价值的发挥。为了使居民医保制度真正减轻每一个城镇居民的医疗负担，我们有必要深入探讨居民医保制度运行程序的完善问题。本文拟以兰州市城镇居民基本医疗保险制度的运行程序为例，剖析其中存在的主要问题，并提出完善居民医保制度运行程序的指导思想和具体的对策建议。一、现行城镇居民基本医疗保险制度运行程序存在的主要问题以兰州市城镇居民基本医疗保险

2、制度为例，从参保登记、缴费、住院费用报销这几个环节来分析，我国现行城镇居民基本医疗保险制度运行程序主要存在以下问题：（一）居民医保政策宣传不到位，参保程序复杂根据居民医保制度的设计，由每个市辖区的医保局负责发证和核准报销。但是主要由区所辖的街道下设的社区负责具体经办参保登记、缴费登记等事宜。如兰州市××区城镇居民基本医疗保险参保指南（以下简称参保指南）第八条规定：“符合条件的新参保城镇居民可持本人身份证、户口簿及其复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区办理参保登记和缴费手续。”第十二条规定：“城镇居民在办理参保登记、缴费手续后，由社区或学校统一到××区医

3、保局申办领取医保证，向参保居民发放。”我们很多人就是在看到社区的参保办证通知后去社区办理了参保手续，并领取了参保指南，才对居民医保制度的基本政策内容有所了解。据了解，还有很多人因为未看到社区的通知，不知道居民医保制度的基本政策而未及时参加该项保险。具体参保程序是：由社区经办医保的工作人员登记在册后，向申办人开具缴费单，要求申办人到指定的银行去办理缴费，缴费完后把缴费发票交给他进行缴费登记，登记后由申办人保存好发票，等待社区的通知领取医保证。社区由于工作繁忙，往往只是在指定的布告栏发布书面通知，一般不会因个别事项而个别电话通知相关人员。我给孩子办医保证时就没有得到任何通知，自己去社区多次询问方领

4、取的。等待时间取决于经办工作人员汇总完本年度的参保登记后再统一到医保局申办的时间，一般要3个月左右。可见，以上的参保发证程序存在以下问题：1.医保政策宣传不到位，影响了部分居民及时参保。居民医保的主管部门医保局和具体经办单位的社区，宣传医保政策的方式单一，力度不够，导致居民对政策的认知水平有限,政策的核心层面尚未完全为居民所接受。据了解，这不是兰州的个别问题，而是全国存在的普遍问题。从被调查者了解政策的途径来看，有51.5%的居民是通过社区工作人员来了解医保政策的，医疗保险经办机构人员的宣传效果甚微。以家庭为单位对福州市未参保居民进行的调查中发现，33.48%的居民的家庭成员因不了解政策而未参

5、保，8.15%的家庭成员考虑经济负担而未入保，还有7.93%的家庭成员因手续繁杂而放弃入保。1武汉市居民医保政策宣传不够深入,社区宣传不成体系,网络信息系统更新缓慢，政策制度不够公开。对了解居民医保的渠道，多数居民表示仅通过报纸、电视、网络等大众媒介获得一些零散信息。近60%的被调查者对现行医保政策只是大概了解，对参保的重要性认识不足。2兰州市××区医保局制作印发了较为详细的解读居民医保政策的兰州市××区城镇居民基本医疗保险参保指南，其中罗列了居民参加医保的权利和义务、医保基金的组成和管理、居民医务人员的适用范围和对象、办理参保手续的方式、统筹标准和个人

6、年缴费标准、缴费时间和享受医保待遇时间、医疗费用最高支付限额、参保人员住院统筹基金的起付标准和待遇支付比例、就医管理、特殊疾病门诊包含病种及补助比例、不予支付的情况和诊疗项目、如何办理住院手续等城镇居民关注的事项。但是医保局和社区并没有对参保指南的内容进行深入有效的宣传。很多居民除了从社区取阅参保指南外，没有别的了解居民医保政策的便捷有效的渠道。以致相关居民因为不了解居民医保政策未及时参保。2.参保程序繁杂，影响了居民参保的积极性。通过分析以上参保的具体过程，可知办理参保事宜要经过以下环节：社区参保登记持社区开具的缴费单到指定银行缴费持缴费发票到社区进行缴费登记社区统一到医保局申办医保证持缴费

7、发票到社区领取医保证。其中涉及到社区、银行、医保局三个部门，居民自己要周转于社区和银行两个部门，从申办到拿证至少要去社区三次。如此繁杂的参保程序，一定程度上影响了居民的参保积极性。（二）续保缴费程序过于复杂，不便参保居民继续缴纳保费。根据兰州市××区的做法，缴纳续保保费的程序和缴纳参保首期保费的程序完全相同。如前所述，要经过以下环节：去社区开具缴费单持社区开具的缴费单到指定银行缴费持缴费发票到社区进行缴费登记。还是要在社区和银行两个单位间奔波。社区和负责收取保费的银行之间没有联网，所以社区无法知道参保人到银行缴费的情况，收取保费的银行有时会给社区返回缴纳保费发票的其中一联，

8、由社区保存备查，但是有时银行业务繁忙时就会疏于返回发票保存联。所以，社区为了保证参保缴费档案的完整，要求参保人自己持发票到社区进行缴费登记并把发票复印件保存到参保档案中。缴费程序不仅繁杂，而且存在以下问题：一是居民续保缴费主要通过银行和网络银行等渠道进行，社区未发挥主渠道作用，不方便老年人或残疾人续保；二是缴费期限严格，如参保指南第十条规定“：缴费时间为每年的8月1日至11月30日。”居民易错过缴费期,只能在下个年度的申报期限内办理相关手续,其参保意愿受到影响;缴费渠道的便民性和缴费方式的灵活性没有充分体现。3(三)住院费用报销程序更是繁杂，影响了参保人报销补偿医疗费用的积极性。参保指南第二十

9、一条规定：“参保城镇居民因病需住院治疗的，携带本人身份证或户口本、医保证、社区证明（街道加盖公章）、当年信合缴费发票到定点二级医院就诊。如遇急诊可先住院，三日内补办相关手续。急诊直接住在三级医院的或因病情需要转往三级医院的，须持医院急诊证明或二级医院转诊单、当年信合缴费发票到医保局审批后方可办理相关手续。不按以上程序办理者，住院产生的医疗费用不予支付。”实际情况多为先住院后报销。报销程序为：持医院住院单和相关手续到社区找医保工作人员开社区证明（住院介绍信）持社区证明、医院住院单和相关手续到医保局审批加盖公章持住院介绍信等所有相关手续到医院医保办报销医疗费用。可见，医院住院费用报销要经过医院、社

10、区、区医保局三个部门，如果负责办事的工作人员不在，半天的工作日都办不完。如此复杂的报销程序，加上在三级医院的起付标准高达700元，支付比例只有60%，再扣除统筹基金不予支付的医疗费用和诊疗项目，实际能报销的医疗费用很有限。如1500元的住院医疗费一般只能报销200元左右。总之，繁杂的医疗费用报销程序，偏低的报销比例和有限的报销数额，严重影响了参保人对居民医保制度的信心和居民医保的可持续发展。二、完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序的指导思想近年来，我国政府对医疗保障日益重视，在中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议中指出“要加快推进基本医疗保障制度建设”。在推进居民医保制度建

11、设的过程中，首先要明确该项制度设计的指导思想。人人享有医疗保健、人人享有医疗保险是我国宪法所规定的应该享受的基本权利之一,也是构建和谐社会的需要。医疗保险运行的最终目标是切实保障民众的基本医疗需求，有效减轻民众的医药费用负担，让医疗保险真正成为利民惠民的民心工程，惠民的居民医保制度在制度设计上应该“以民为本”，在运行程序的设计上以“便民”为原则。因此，优化居民医保管理办法，提高服务效率，降低管理成本，便捷服务群众，应该刻不容缓地摆上重要议事日程上来。在推进医疗保险制度的改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参

12、保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善居民医保制度。4人力资源和社会保障部、财政部关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知（人社部发201126号）指出，要巩固扩大覆盖面，完善全民参保机制。充分发挥街道社区、就业服务机构、学校、医疗机构的作用，做好流动人员、新入学学生、新生儿等人群参保登记工作，努力做到城镇居民应保尽保。要适应全民医保要求，探索建立覆盖城乡居民的社会保险登记办法。积极探索跨年度自动续保机制，通过银行缴费卡自动划拨、信息提醒等措施，推进城乡居民依法主动参保。研究完善相关配套措施，将社保年度统一规范为自然年度，并

13、据此开展居民医保参保缴费、补助核定、待遇保障等工作。同时强调要加强医疗保险管理，提高医疗保障绩效。要加强医疗服务管理，提高保障绩效。要加强经办能力建设。适应居民医保经办服务人群、业务量增加的实际，完善服务标准和流程，落实人员配备和经费保障，全面推行医保费用即时结算，为参保人提供优质的经办服务。因此，我们认为，完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序应遵循以下指导思想：1.便捷服务群众，维护参保人员的基本医疗保障权益。最大限度的保障居民的医疗保障权益是基本医疗保险制度的宗旨和根本，而便捷的服务是保障具有医保需求的居民最终享受到医保待遇的重要因素。因为服务的效率直接影响到居民参保的意愿和对基本医保制度

14、的信心。2.提高服务效率，降低管理成本。任何制度的实施都是有成本的，我们作为一个发展中国家，以有限的国力来办医保，医保制度的运行和管理更要注意控制成本，想尽办法提高服务的效率，降低管理的成本。3.提高医疗保险基金使用效率。目前各地存在医疗保险基金支付比例偏低的问题。从制度层面上我们要根据国民经济的增长，逐步扩大基本医疗保险的保障范围和报销水平，在具体操作环节上，对于参保居民的合理医疗费用应按政策尽可能的由医保基金报销补偿。三、完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序的对策建议依据上述三大完善城镇居民基本医疗保险制度运行程序的指导思想，针对上述居民医保制度运行程序中存在的主要问题，我们提出以下具体的

15、完善对策和建议。（一）加大政策宣传力度，简化参保程序医疗保险在我国历史不长，居民自我保健的意识较为淡溥，长期以来生病靠自己解决的观念比较牢固，对国家的制度不了解，现有医疗保险体制保障水平不高，再加上没有稳定的筹资机制，城镇居民基本医疗保险的对象又主要是非工作人员，强制性参保落实有困难。为了使城镇居民全面了解居民医保政策，充分认识居民医保制度的共济性和互助性意义，激发其参保的积极性，我们建议从以下方面加大政策宣传的力度：一是拓展宣传渠道，形成报纸、广播电台、电视、网络、移动电话、固定电话、街道社区宣传栏和政策宣传单等全方位、立体式的宣传格局。社区作为居民医保的具体经办单位，一定要做好相关政策事项

16、的宣传通知工作。建议可通过社区政务信息网、社区QQ群、飞信等方式宣传通知相关政策及重要事项。二是丰富宣传方式,可以利用黄金时间通过浮动字幕对典型事例进行报道,协调电信部门免费向用户发送语音提示、公益短信等形式，还可充分利用街道社区劳动保障平台贴近居民的优势，发动民间团体自编自演文艺节目宣传基本医保，使基本医保家喻户晓、深入人心。三是突出重点人群，主要包括在校中小学生、城市低保户和残疾人员、其他城镇非从业居民及农民工等，增强宣传的针对性和吸引力。四是建立统一的信息管理系统，与医疗服务网络、社区服务网络、金融服务网络衔接,实现信息共享、服务资源有效利用。5我国有的地区在这方面积累了有益的经验，可向

17、全国推广。如杭州市城乡居民基本医疗保障覆盖比例一直维持在较高水平，与医保经办机构做实做细的工作理念密不可分。他们以户为单位进行宣传，以人为单位核定参保，既做到政策家喻户晓，又做到参保不漏一人。6为了便捷服务群众，降低管理成本，居民参保的程序要尽可能的简化。我们认为，以目前的技术条件，银行的缴费系统可以和社区的办公系统实现联网，即社区有条件在本单位的办公网络上登陆银行的缴费系统，从而直接收缴居民医保费，并向参保居民出具缴费系统打印的缴费发票。当然这需要社区和银行具体协商系统的共享机制，也需要增加社区的工作量。但为了节省参保群众到银行缴费又返回社区登记的时间和周折，因工作量的增加补充相应的工作人员

18、的代价是很值得的。这样参保程序就可省去银行的环节，适当增加人员编制，为每个劳动保障社区平台增加23名医疗保险管理服务人员。同时，要建立与服务人群和业务量挂钩的工作经费保障机制，合理确定社区工作人员经费标准。居民参保可直接到社区、学校统一办理。社区工作人员主动上门服务，为行动不便的居民办理手续。（二）设计个性化、便捷的续保缴费方式，减少参保居民缴纳续保保费的成本首先，续保缴费和参保首期缴费相比，有不同的特点。因为有了参保缴费的记录，参保人的姓名、保号、保费额等缴费基本信息在缴费系统中已有记录，而且医保证上也有这些信息。因此我们认为，缴纳续保保费时完全没有必要再持社区开具的缴费单去指定银行缴费，可

19、考虑由参保人以出示医保证、参保人身份证及相关身份证件（户口本、学生证等）认定身份的方式去指定银行进行缴费，并由银行收缴保费的工作人员直接在参保人的医保证上办理缴费登记。其实医保证上的缴费登记没有多大必要，缴费发票足以证明参保人缴纳保费的情况，医保局核准报销医疗费用时也不看医保证上的缴费登记，一定要看当年的缴费发票。其次,缴费时间不宜规定的太死，应给参保居民提供灵活选择的余地。我们认为，只要参保人在次年基本医疗保险待遇享受期到来之前即1月1日之前完成缴费，不影响保险待遇的核准即可。再次，可从技术上保障居民能自由选择缴费方式,方便居民参保续保。参保人除了去银行营业厅缴费外，还可以在网上银行缴费。积

20、极探索跨年度自动续保机制，可通过银行缴费卡自动划拨。我们认为，还可以考虑如本文前述的缴纳参保首期保费一样，在社区登陆指定银行的缴费系统缴费。（三）简化住院费用报销程序，落实参保居民的医疗保障待遇首先，住院或报销住院费用时可省去社区证明（由社区开住院介绍信）和医保局审核的环节。因为住院介绍信上的主要信息就是医保证的基本内容，如果说住院介绍信上盖的社区的公章和区医保局居民基本医疗保险审核专用章是为了证明住院是经过医保局审核同意的，以便医院和医保局结算支付的医疗保险补偿（报销）费用。从实际来看，医保局的审核只是审查是否有住院单和当年的保费缴费单。我们认为，对于参保人所患疾病是否需要住院，应住哪级医院，医保局工作人员一般没有审核的专业能力，也没有审核的必要。因为居民医保政策已规定了参保人员在二级医院享受的住院统筹基金起付标准比三级医院低，如兰州市二级医院的起付标准为350元，三级医院的起付标准为700元。这种规定已起到了鼓励参保人优先选择低级别医院的政策导向作用。参保人有病选择哪个级别的医院治疗应是参保人的自由，所以只要参保人发生