急诊重点终极版

1、发热的急诊流程1.物理降温 几乎适用于任何原因所致发热2.药物降温 解热镇痛药对于非致热原性发热无效。对于高热伴惊厥、谵妄者尚可应用冬眠疗法 3、综合治疗 必要时用血管活性药物，可以机械通气治疗、高热患者可以使用地西泮、苯巴比妥头痛的急诊流程感冒给予解热止痛剂、非甾体抗炎药物颅内高压：利尿剂 脱水剂 静脉补充低渗液高血压性：降压治疗感染性头痛积极抗感染治疗颅内肿瘤、脑脓肿、硬膜下血肿进行手术耳鼻喉科疾病相应的积极治疗扩张性头痛麦角胺 焦虑者可以镇静剂、忧郁表现者抗抑郁剂腹痛的急诊流程晕厥 （又称错腋）是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失。昏迷是最严重的意识障碍。对外界环境和机体内在活动毫

2、无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应。凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变，影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在昏迷急诊处理1、保持呼吸道通畅2、维持有效循环血量3、急诊查血常规、尿常规、肝肾糖电解质、血气分析4、颅内高压给予降压5、预防和抗感染6、控制高血压和高体温7、控制癫痫发作纠正水、电解质紊乱、补充营养8、给予脑代谢促进代谢9、给予促醒药物治疗10、病情稳定后，进入ICU 病房进一步确诊治疗格拉斯哥昏迷评分(GCS):睁眼4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼语言5 -

3、 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音运动6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 逃避疼痛刺激 3 - 刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 2 - 刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 1 - 无反应脑出血一般处理：1、绝对卧床休息 2保持呼吸道畅通 3、保持水电解质平衡和营养支持 4、保持功能体位 特殊治疗：1、急性期血压治疗 给予抗压药物治疗 给予降压药物治疗 2、控制脑水肿、降低颅内压、立即使用脱水剂3、止血药物应用4脑保护剂和低温疗法脑梗死1、 早期溶栓 2、降纤治疗 3、抗凝治疗 4神经保护治疗 5、抗血小板治疗 6急性期

4、血压的控制 7 中药治疗 蛛网膜下腔出血治疗1、 绝对卧床休息 2、止血 ：抗纤溶制剂 3降低血压4 、降低颅内压 脱水剂 脑血管痉挛：尼莫地平 硝苯地平 维拉帕米 脑积水的防治 外科治疗 低血糖:血中葡萄糖的浓度低于2.8mmol/L1、 立即监测血糖和胰岛素2、 对昏迷者补充葡萄糖，静脉推注，大多数患者迅速清醒。3、 胰高血糖素适用于不能迅速建立静脉通道的患者。4、 每小时检测血糖一次。5、 低血糖后昏迷的治疗 对存在的脑水肿患者，维持血浆正常浓度进行脱水治疗 6、 病因治疗 糖尿病酮症酸中毒治疗1、 保持呼吸道通畅、吸氧，必要时给予气管插管。严禁过度通气引起酸中毒。2、 低血容性休克进行

5、中心静脉压检测，根据病情给予胃管、置留尿管的措施。3、 开放2-3条静脉通道补液。4、 监测生命体征和器官功能，仔细观察病情。5、 立即送检三大常规、血气分析、血糖、血酮体、电解质、肾功能、血浆渗透压。胰岛素应用。小剂量或者生理剂量。补液原则是先快后慢、适时补钾。纠正电解质紊乱：补充胰岛素后，立即见尿补钾。纠正酸中毒。诱因和并发症的治疗。whipple三联征：低血糖症状 发作时血糖低于2.8mmol/L；口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。抽搐发作的六大特征1、突然发作 2、持续时间短 3、意识改变4、无目性的活动5、不能被唤醒6、抽搐发作后状态1、急救原则迅速控制抽搐，降低体温，防止抽搐

6、性脑损伤，减少后遗症2、治疗措施1、急诊处置2、头偏向一侧，保持呼吸道通畅 3松解衣领4避免舌咬伤5 加强监护抗抽搐药物1、首选地西泮，0.3-0.5mg/kg,速度 1ml/min,也可肌注。或加用10%水合氯醛0.4-0.6ml/kg,保留灌肠2、苯巴比妥作维持治疗。负荷量5mg/kg肌肉注射，口服3-7mg /kg.d维持3、氧疗4、降温5、降低颅内压 地塞米松2-6mg 20%甘露醇1-1.5g/kg，每6-8小时一次 呋塞米1mg/kg6、抗生素抗感染治疗 纠正水电解质、与酸碱平衡癫痫：是大脑神经元过度放电所致的短暂性脑功能障碍，是一种反复发作的慢性临床综合症1、急救处置2、强直-阵

7、挛发作持续状态的处理地西泮氯硝西泮 起效快，首次剂量0.5mg 口服，每5天增加0.5-1mg ，成人 20mg /d苯妥因钠 成人首次剂量150-250mg /d，儿童5-10mg /kg,速度不超过25mg/min利多卡因 负荷量利多卡因 50-100mg 速度25-5010% 葡萄糖 10-20ml mg/min 维持量2-4mg/（kg.h）优点：起效快注意：可发生心脏骤停，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用异戊巴比妥 水合氯醛 苯巴比妥 丙戊酸钠 治疗脑水肿对症、支持治疗哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有

8、焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）100100120奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%PaO2(吸空气,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空气,%）959195PH临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常30次/min辅助呼吸肌活动 及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）120脉率变慢或不规则

9、奇脉常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空气,%）90PH降低控制哮喘：给氧：目标是使SO290%(儿童95） 1、高流量的氧气治疗2、2- 激动剂应作为常规使用(A级)1长效2- 激动剂（formoterol）兼有短效作用，副作用少，疗效长2雾化：氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道3、全身糖皮质激素中、重患者均需要（A级）在以下情况尤其需要（A级）：起始2- 激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口

10、服糖皮质激素4 茶碱：因为效果好而更安全的2- 激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择5 镁盐 静脉单次给予2g于不少于20分钟用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A级）1 在给予2- 激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（A级）急性左心衰：1呼吸困难 （1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2交感神经兴奋表现：动脉压升高、心率增快、面色苍白、四肢湿冷 出冷汗 体征：听诊可闻两肺湿性啰音哮鸣音,心脏听诊有舒张期奔马律 P2亢进 心率增快 。心衰加重会出现周围动脉触及交替脉。急诊治疗：1、 体位 2改善供氧，减轻心肌缺血 3

11、、建立静脉通道 4、吗啡 5 利尿剂 6 血管扩张剂 硝普钠和硝酸甘油 7、氨茶碱 8正性肌力药 肺栓塞：是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。诱因：血流淤积 静脉管壁损伤 高凝状态 诊断要点：1、危险因素2、临床表现 3、血浆D2聚体 4肺动脉造影 ：金标准 治疗要点：一般处理 1、卧床休息 2、溶栓治疗 3、抗凝治疗 4 其他治疗 头痛病因：颅内病变感染脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿血管病变SAH、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓性脑脉管炎占位性病变脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或

12、包虫病颅脑外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症其他偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、头痛型癫痫、低颅压头痛全身性疾病急性感染上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病高血压、心力衰竭中毒铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒其他尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、SLE、月经及绝经期头痛、中暑等神经衰弱及癔症性头痛高血压危象：在高血压的基础上发生的暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高引起的一系列症状，是高血压过程中的一种特殊临床综合症长期服用降压药骤然停药、嗜铬细胞瘤诱因：过度疲劳、精神创伤、寒冷及内分泌失调急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起

13、的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。急性腹痛 的分类 1. 炎症性腹痛 2. 脏器穿孔性腹痛 3. 梗阻性腹痛 4. 出血性腹痛5. 缺血性腹痛腹痛 6.损伤性腹痛 7.功能紊乱性或其他疾病所致腹痛急性腹痛伴失血性休克积极抗休克；紧急剖腹手术，控制出血急性腹痛伴感染性休克补液；抗生素经验治疗；物理降温；清除感染灶继发性急性腹膜炎动态监测，胃肠减压；补液，抗生素经验治疗；积极处理原发病灶上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠

14、吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血内镜检查：即在出血后2448小时内作胃镜检查，可以提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳进行。失血量评估：上消化道出血量达到510ml时，粪便隐血试验可呈阳性反应；当出血量达50100ML以上黑便，胃积血为250300ml可以引起呕血；失血量超过1000ML时出现红色血便。输血指征：(1)收缩压<80 mm Hg(1 kPa=75 mm Hg)，或较基础收缩压降低 >30 mm Hg；(2)血红蛋白 <50

15、 gL，血细胞压积 <25(3)心率增快 >120次分中毒治疗原则：立即脱离中毒现场，终止接触毒物；清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物；选用特效解毒剂；对症治疗。立即终止毒物接触：脱离中毒现场、除去被污染的衣物、清洗皮肤和毛发。清除体内尚未吸收的毒物催吐：昏迷、惊厥、吞服石油蒸馏物及腐蚀剂者不应催吐。洗胃：6小时内有效，6小时仍有必要。腐蚀性毒物、惊厥、食管静脉曲张 者不宜洗胃。脂溶性溶剂可先给予液体石蜡，再洗胃。导泻：硫酸钠或硫酸镁15g溶解后口服或胃管注入。肾功能不全、呼吸抑制、昏迷、磷化锌及有机磷中毒晚期不宜使用硫酸镁。灌肠：适用于口服超过6小时以上者，1%温肥皂水500m

16、l，高位连续多次灌肠。促进已吸收毒物的排出：利尿 吸氧：CO中毒高压氧治疗。 血液净化治疗血液净化疗法在急性中毒中应用 腹膜透析（PD） 血液透析 (HD) 血液灌流（HP） 血浆置换（PE） 换血或成份输血疗法 特殊解毒药的应用：金属中毒解毒药：多为螯合剂 依地酸钙EDTACa-Na2 二巯基丙醇 二巯基丙磺酸钠二巯基丁二酸钠高铁血红蛋白血症解毒药：美蓝（亚甲蓝） 氰化物解毒剂：亚硝酸盐-硫代硫酸钠法有机磷农药解毒剂：阿托品、长托宁、解磷定等中枢神经系统解毒剂：纳络酮、氟马西尼加强综合监护 保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能加强营养支持治疗 解痉、镇静、减轻脑水肿中暑：人体在高温的环境下，由

17、于水电解质丢失过多，散热功能障碍，引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性质的疾病，是威胁生命的急症，可因中枢神经系统和循环功能导致死亡，永久性脑损伤损害或者肾衰竭。重症中暑分类热痉挛：热痉挛是一种高温中暑现象。在干热环境条件下劳动，出汗过度，随汗液排出很多NaCl，发生肢体和腹壁肌肉的痉挛现象。患者体温并不升高。补充食盐水即可缓解。热衰竭：热衰竭高温环境劳动，出现的血液循环机能衰竭。血压下降、脉搏呼吸加快、大量出汗、皮肤变凉、血浆和细胞间液量减少、晕眩、虚脱等症状。热射病：是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。治疗：热痉挛：静脉滴注5%

18、的葡萄糖盐水或者生理盐水10002000ml.热衰竭：补充血容量 静脉滴注5%的葡萄糖盐水或者生理盐水10002000ml.热射病：1、将患者转移到低温地区 2、给予吸氧3、降温 （体外降温 体内降温 ）4、补钠补液，维持水电解质、平衡，纠酸 5、防治脑水肿和抽搐 6、综合与对症治疗1. 一般措施 2.降温 3.对症处理 4.严密观察病情 5.营养支持和基础护理环境降温离开高热环境，置于20左右房间体表降温冰袋、冰帽、电子冰毯 冷水擦浴 冰水浸浴 蒸发降温、通风补钠补液 防治脑水肿和抽搐 应用甘露醇 糖皮质激素有一定降温的的作用 降低颅内压 可用地塞米松 电击伤的治疗切断电源 绝缘原理心肺复苏

19、 CPR 除颤、药物液体治疗 组织损伤致体液丢失多 对症处理 清除电击创面坏死组织 淹溺（drowning）是指人淹没于水中或其他液体中，呼吸道被水、泥沙、杂草等杂质堵塞，或发生反射性喉头痉挛而缺氧、窒息，甚至发生呼吸心跳停止而死亡。现场救急1、 淹溺复苏 从水中复苏就清除口鼻内水，污泥污染物保持呼吸道通气2、 倒水方法急诊处理1、 机械通气 2、 补充血容量、维持水电解质和酸碱平衡3、 防治急性肺损伤4、 防治脑缺氧损伤、控制抽搐5、 防治低体温6、 对症治疗1、 低血容量性休克 2、心源性休克 3、感染性休克 4、过敏性休克 5神经源休克低血容性休克1、尽快建立两条以上静脉通道补液和使用血

20、管活性药物 2吸氧 进行机械通气 3、监测脉搏 血压 呼吸 心电图 4、开放性止血进行抱闸 5、询问受伤史 作好记录 6、采血 7、留置尿管 8、全身查体以查明伤情 9、按多发伤原则进行处理 10、确定适应症做好手术准备 2、补充血容量1、补液量 2补液速度 3、监测方法胆碱能危象：各种生理、病理或药物因素，如新斯的明过量、有机磷农药中毒等原因，导致乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒蕈碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气

21、管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。毒蕈碱样症状：副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺湿性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢） 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后：出现头昏

22、、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等。急性有机磷中毒是内科常见急症，中间综合征( IMS) 主要由突触后神经肌肉接头功能障碍引起四肢近端肌、- 和对颅神经支配的肌肉和呼吸麻痹的一组综合征。中毒后反跳：有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。1、复苏体位：患者处于仰卧位，平躺在坚实的平面上。2、按压部位：按压部位 在胸骨下1/3处 即乳头连线与胸骨交界处 3、按压手法：通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血

23、流，有效胸外按压能产生6080mmHg动脉压。幅度约45cm，频率为100次分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开胸壁，应用力、快速按压。4、按压/通气比： 目前推荐使用按压/通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟两人以上CPR每隔两分钟就要做交替了，以免降低频率。5、尽量减少分析心率、检查脉搏其他治疗和其他治疗措施的中断胸外按压的时间，中断胸外时间小于10秒。检查脉搏：成人应触诊颈动脉示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米判断呼吸：一听、二看、三感觉复苏药物的选择血管加压药物 （1）. 肾上腺素（epinephrine）（2）. 血管加压素（vas

24、opressin）2、阿托品（atropine） 3、抗心律失常药 （1）. 胺碘酮（amiodarone）（2） 利多卡因（lidocaine） （3）. 镁剂（magnesium） 4、 碳酸氢钠（sodium bicarbonate）多发伤：同一致伤因子；两处或两处以上创伤；至少有一处危及生命1、各部位创伤具不同表现和危险性，易漏、误诊 2、感染发生率高（免疫功能抑制） 3、处理顺序与原则的矛盾 4、易发生多器官功能衰竭，死亡率高（休克，感染，高代谢）5、休克发生率高(失血，应激，心源性）6、伤势重，变化快，应激反应重 CRASHPLANC（circulation，心脏及循环系统）、R（respiration，胸部及呼吸系统）、A（abdomen，腹部脏器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，四肢）、A（arteries，动脉）、N（nerves，神经）。多发伤处理1、 生命支持 2急救 以颅脑损伤为主：应首先输入甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行各项检查 以失血为主：如实质性脏器破裂、血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液 将各部位创伤视为一整体，根据伤情需要从全局观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能监测与支持 3 进一步处理 4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 5、损伤控制外科 6、营养支持 7、预防感染 分