模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表

1、模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)01A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位盖板施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得

2、沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置37预埋管、预留孔中心线位置322223123221008插筋中心线位置5324542463490外露长度+10，O25955823491009预埋螺栓中心线位置2外露长度+10，O10预留洞中心线位置1

3、0尺寸+10，O11轴线位置532456241349012底模上表面标高±523541223469013截面尺寸基础±10柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度5324562413490施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月11日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)02A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位垫层施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分

4、 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的

5、下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置37预埋管、预留孔中心线位置38插筋中心线位置5324562413490外露长度+10，O55654823121009预埋螺栓中心线位置2外露长度+10，O10预留洞中心线位置10尺寸+10，O11轴线位置532456241349012底模上表面标高±523541223469013截面尺寸基础±105211462345390柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差

6、216表面平整度5324562413490施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月13日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)03A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位C1底板施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具

7、确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置32331424221007预埋管、预留孔中心线

8、位置32321234321908插筋中心线位置5524436523590外露长度+10，O55654823121009预埋螺栓中心线位置2外露长度+10，O10预留洞中心线位置10尺寸+10，O11轴线位置532456241349012底模上表面标高±523541223469013截面尺寸基础±105211462345390柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度5324562413490施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月13日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质

9、量施工质量验收记录表H020101(020101)04A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位地沟盖板施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土

10、接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置37预埋管、预留孔中心线位置38插筋中心线位置5324562413490外露长度+10，O55654823121009预埋螺栓中心线位置2外露长度+10，O10预留洞中心线位置10尺寸+10，O11轴线位置5324562

11、41349012底模上表面标高±523541223469013截面尺寸基础±10柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度55245524132100施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月14日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)05A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位盖板施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工

12、班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋

13、件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置37预埋管、预留孔中心线位置38插筋中心线位置5482321244490外露长度+10，O85475859511909预埋螺栓中心线位置2外露长度+10，O10预留洞中心线位置10尺寸+10，O11轴线位置552455241349012底模上表面标高±5335412234210013截面尺寸基础±109211462845490柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度54545524532

14、100施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月15日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)06A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位C1侧壁施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层

15、楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置322212311121007预埋管、预留孔中心线位置312212123221008

16、插筋中心线位置5524562413590外露长度+10，O95654843161009预埋螺栓中心线位置21212112211100外露长度+10，O0108123124510010预留洞中心线位置1087643291012100尺寸+10，O137564234610011轴线位置532456241349012底模上表面标高±523541223469013截面尺寸基础±105211462345390柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度5324562413490施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月18日

17、监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)07A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位C2底板、盖板施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支

18、架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置37预埋管、预留孔中心线位置321332312321008插筋中心线位置5424621531290外露长度+10，O72495678121

19、009预埋螺栓中心线位置21121112111100外露长度+10，O682387954110010预留洞中心线位置10尺寸+10，O11轴线位置515346245319012底模上表面标高±5452132123210013截面尺寸基础±104789545845100柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度53245224134100施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月19日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)08A

20、工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位C3侧壁施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并

21、涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置37预埋管、预留孔中心线位置31221412322908插筋中心线位置5324562413490外露长度+10，O55654823121009预埋螺栓中心线位置21212112211100外露长度+10，O0108123124510010预留洞中心线位置10876432910

22、12100尺寸+10，O137564234610011轴线位置532456241349012底模上表面标高±523541223469013截面尺寸基础±105211462345390柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度5324562413490施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月20日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录表H020101(020101)09A工程名称凯旋汽车零部件制造（大庆）有限公司联合动力站方设备安装及厂区外管网工程验收部位底

23、板施工单位中国建筑第六工程局有限公司分包单位总 包项目经理分 包项目经理专业工长（施工员）熊伟施 工班组长徐茂东施工执行标准名称及编号黑龙江省建筑工程施工质量验收标准DB23/716-2003验收项目及要求施工单位检验意见监理单位验收意见主控项目1有模板设计文件，模板及其支架应具确足够的承载能力、刚度和稳定性2下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板，基土应密实，应确防冻胀措施3隔离剂不得沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板接缝不漏浆，木模浇水湿润，表厦干净并涂刷符合要求的隔离剂，模内天积水、杂物2清水混凝土工程或装饰混凝土工程的模板应能达到设计预定

24、的效果3用作模板的地坪、胎膜应平整光洁不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起形或起鼓4预留孔、洞和预埋件不得遗漏，应安装牢固5跨度4m的梁、板按要求起拱为跨度的13验收项目及要求允许偏差()实测偏差（）合格率（%）6预埋钢板中心线位置37预埋管、预留孔中心线位置38插筋中心线位置5324562413490外露长度+10，O55654823121009预埋螺栓中心线位置21212112211100外露长度+10，O0108123124510010预留洞中心线位置1087643291012100尺寸+10，O137564234610011轴线位置532456241349012底模上表面标高±523541223469013截面尺寸基础±107214693483100柱、墙、梁+4一514层高垂直度层高5m6层高>5m815相邻两板表面高低差216表面平整度52245424134100施工单位检验结果项目质量检查员：2012年10月22日监理（建设）单位验收结论监理工程师：2012年10月 日模板安装工程检验批质量施工质量验收记录