中枢神经系统脱髓鞘疾病王

1、南京医科大学鼓楼临床医学院南京医科大学鼓楼临床医学院神经内科神经内科 王中原王中原中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病（Demyelinating Diseases of the CNS） 概述概述概述概述髓鞘来源髓鞘来源u中枢神经：少突胶质细胞u周围神经：Schwann细胞髓鞘的生理功能髓鞘的生理功能u保护轴索u传导冲动u绝缘作用概述概述q中枢神经系统脱髓鞘疾病：中枢神经系统脱髓鞘疾病：一组脑和脊髓以髓鞘破坏髓鞘破坏为主要特征的疾病，髓鞘脱失髓鞘脱失是特征性病理表现。u神经病理特征：神经病理特征： 神经纤维的髓鞘破坏 神经元、轴突相对完整概述概述CNSCNS脱髓鞘疾病分类脱髓鞘疾病分

2、类q正常髓鞘脱失（获得性）正常髓鞘脱失（获得性） 原发性免疫介导：原发性免疫介导：多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、弥漫性硬化、急性播散性脑脊髓炎（ADEM） 继发于其他疾病：继发于其他疾病：缺血缺氧（CO中毒、脑卒中）、其他（感染、放射性脑病等）q髓鞘形成障碍（遗传性）髓鞘形成障碍（遗传性） 肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良等多发性硬化多发性硬化(multiple sclerosis,MS)(multiple sclerosis,MS)定义定义q多发性硬化：多发性硬化：以中枢神经系统白质脱髓鞘为特点的自身免疫病。q病灶特点：病灶特点：中枢神经系统散在分布的多数病灶，可累及

3、脑室周围白质、脑干、小脑、丘脑、视神经、脊髓白质。 MSMS病因及发病机制病因及发病机制病毒感染病毒感染自身免疫自身免疫遗传因素遗传因素环境因素环境因素 MSMS病因及发病机制病因及发病机制病毒感染病毒感染 感染嗜神经病毒有关 MS患者脑组织未分离出病毒MSMS病因及发病机制病因及发病机制自身免疫自身免疫 用髓鞘碱性抗原(MBP)免疫大鼠可以造成实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE) 将MBP致敏的T细胞输给正常大鼠也可引起EAE分子模拟学说分子模拟学说MSMS病因及发病机制病因及发病机制遗传因素遗传因素 家族倾向明显，患者一级亲属患病风险比一般人群大1215倍，患者亲属中发病风险最高的是兄弟姐妹

4、 MS的遗传易感性，多基因共同作用的结果MSMS病因及发病机制病因及发病机制环境因素环境因素 高纬度寒冷地区MS发病率较高 生活环境、生活方式对MS有影响流行病学流行病学病理病理q大体病理大体病理脑、脊髓、视神经萎缩，脑室扩大，白质内散在大小不一的灰色斑块，脑室周围较著 病理病理woelke染色 ：肉眼可见多个脱髓鞘斑病理病理q感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏、寒冷等诱因诱因临床特点临床特点q起病形式：起病形式：急性、亚急性（最多见） 慢性、隐匿性q起病年龄：起病年龄：多在2040岁 (小于10岁，大于50岁少见）q性别：性别：男：女=1：2q时间多发，空间多

5、发时间多发，空间多发病程的时间多发性病程的时间多发性 2次发作，表现为复发-缓解症状体征的空间多发性症状体征的空间多发性 CNS白质病变部位2个，症状体征多样临床特点（续）临床特点（续）q临床表现复杂临床表现复杂 MS可模拟任何一种神经科疾病表现q体征多于症状体征多于症状q东方与西方最常受累部位不同东方与西方最常受累部位不同临床特点（续）临床特点（续）临床表现临床表现肢体无力或瘫痪肢体无力或瘫痪 50%以肢体无力为首发症状（下肢比上肢明显） 不对称性痉挛性轻截瘫最常见 反射：腱反射（+） （+） 腹壁反射（-） 病理反射（+） 疲劳感 临床表现临床表现视力障碍视力障碍 常为首发症状 急性视神经

6、炎或球后视神经炎急性视神经炎或球后视神经炎 视力下降/视物模糊 眼底检查：视乳头水肿或正常 视神经萎缩 眼肌麻痹及复视眼肌麻痹及复视 30% 核间性眼肌麻痹（内侧纵束受损） 眼球震颤眼球震颤 水平眼球震颤，旋转性眼球震颤（旋转性眼球震颤（MSMS特征性体特征性体征之一）征之一） 临床表现临床表现感觉异常感觉异常 浅感觉 定位不明确 深感觉 LhermitteLhermitte征征共济失调共济失调 我国 30%-40%，西方 70%-80% Charcot Charcot 三主征三主征 部分晚期MS患者 眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言 临床表现临床表现自主神经功能障碍自主神经功能障碍 直肠、膀

7、胱、性功能障碍 不单独出现精神症状和认知功能障碍精神症状和认知功能障碍 精神症状：抑郁、暴躁、兴奋等 认知障碍：记忆力减退、判断力下降等 临床表现临床表现发作性症状发作性症状 MSMS特征性症状之一特征性症状之一 被特殊因素诱发，感觉或运动异常，持续数秒至数分钟 痛性痉挛痛性痉挛 局限于肢体或面部的强直性痉挛，伴放射性疼痛，无意识丧失及脑电图异常 Lhermmitte征 构音障碍、共济失调、三叉神经痛、闪光幻觉、阵发性瘙痒等 临床表现临床表现排除诊断症状排除诊断症状 失语 偏盲 锥体外系症状 严重肌萎缩 临床表现临床表现临床分型临床分型复发复发- -缓解型缓解型（relapsing-remit

8、ting, RR) ) 最常见，约占75% 疾病早期有多次复发和缓解，两次复发间期病情稳定 约50%转变为继发进展型 临床分型临床分型临床分型临床分型原发进展型原发进展型（primary-progressive, PP) ) 约占10% 起病年龄偏大（4060岁） 发病后缓慢进展加重，无缓解，呈连续渐进恶化，无急性发作 临床分型临床分型临床分型临床分型继发进展型继发进展型（secondary-progressive, SP) ) 复发缓解型转化而来，患者出现渐进型症状恶化 伴或不伴急性复发 临床分型临床分型临床分型临床分型进展复发型进展复发型（progressive-relapsing, PR

9、) ) 临床罕见 发病后病情逐渐进展，并间有复发 临床分型临床分型辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液 细胞学细胞学 单个核细胞数正常或轻至中度升高 如50 106/L，MS可能性小 生化生化 蛋白正常或轻至中度升高，免疫球蛋白升高为主 辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液 IgGIgG鞘内合成鞘内合成（免疫球蛋白升高，主要为IgG升高） 1 1、IgGIgG指数指数=CSF-IgG/S-IgG/CSF-Alb/S-Alb 定量指标，0.7提示鞘内合成增加 2 2、IgGIgG寡克隆带（寡克隆带（OBOB带）带）脑脊液电泳球蛋白区条带 定性指标 CSF-OB（+）且S-OB（-）才能诊断MS 脑脊液脑脊液OB

10、OB带带 辅助检查辅助检查电生理检查电生理检查 50%-90%的MS患者有一项或多项试验异常 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP） P100波潜伏期延长、波幅降低、波形异常甚至消失 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP） 体感诱发电位（体感诱发电位（SEPSEP） 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 核磁共振意义更大 脱髓鞘病灶脱髓鞘病灶 T1低信号，T2高信号，钆强化 侧脑室旁病灶垂直于脑室壁Dawson手指征 脑白质萎缩脑白质萎缩 病程长的患者 诊断标准诊断标准临床简易的诊断标准：临床简易的诊断标准：1050岁两处以上的病灶缓解与复发交替（两次间隔1个月，每次持续

11、24小时），或缓慢进展6个月排除其他病因临床确诊的临床确诊的MSMS： + + 临床可能的临床可能的MSMS：、中缺少一项临床可疑的临床可疑的MSMS：仅一个发病部位，首次发作 多发性硬化的诊断标准多发性硬化的诊断标准（Poser1983)Poser1983)诊断分类诊断分类诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中1条）条）临床确诊临床确诊MS（Clinical definite MS,CDMS)1病程中两次发作和两个分离病灶的临床病程中两次发作和两个分离病灶的临床证据证据2病程中两次发作，一处病变临床证据和病程中两次发作，一处病变临床证据和另一处病变亚临床证据。另一处病变亚临床证据。实验室检查支

12、持确诊实验室检查支持确诊MS(Laboratory-supported deinite MS,LSDMS)1病程中两次发作，一处临床或亚临床证病程中两次发作，一处临床或亚临床证据，据，CSF-OB/IgG2病程中一次发作，两个分离病灶的临床病程中一次发作，两个分离病灶的临床证据，证据， CSF-OB/IgG3病程中一次发作，一处病变临床证据和病程中一次发作，一处病变临床证据和另一处病变亚临床证据，另一处病变亚临床证据， CSF-OB/IgG多发性硬化的诊断标准多发性硬化的诊断标准- -续续（Poser1983)Poser1983)诊断分类诊断分类诊断标准（符合其中诊断标准（符合其中1 1条）条

13、）临床可能临床可能MSMS(Clinical (Clinical probable MS,CPMS)probable MS,CPMS)1 1病程中两次发作，一处病变临床证据病程中两次发作，一处病变临床证据2 2病程中一次发作，两个分离部位病灶病程中一次发作，两个分离部位病灶的临床证据的临床证据3 3病程中一次发作，一处病变临床证据病程中一次发作，一处病变临床证据和另一处病变亚临床证据。和另一处病变亚临床证据。实验室检查支持可能实验室检查支持可能MSMS(Laboratory-supported (Laboratory-supported probable MSprobable MS，LSPMS

14、)LSPMS)病程中两次发作，病程中两次发作， CSF-OB/CSF-OB/IgGIgG，两次，两次发作须累及发作须累及CNSCNS不同部位，须间隔至少不同部位，须间隔至少1 1月，每次发作须持续月，每次发作须持续2424小时小时多发性硬化的诊断标准多发性硬化的诊断标准（McDonald 2010)McDonald 2010)临床表现临床表现附加证据附加证据2次或次或2次以上发作（复发）次以上发作（复发）临床证据提示临床证据提示2个以上不同个以上不同部位病灶部位病灶无需附加证据无需附加证据2次或次或2次以上发作（复发）次以上发作（复发）临床证据提示临床证据提示1个病灶个病灶MRI显示病灶在空间

15、上的多发性显示病灶在空间上的多发性累及不同部位的再次发作累及不同部位的再次发作1次发作次发作临床证据提示临床证据提示2个以上不同个以上不同部位病灶部位病灶MRI显示病灶在时间上的多发性显示病灶在时间上的多发性（增强后）（增强后）鉴别标准鉴别标准 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 急性炎症性脱髓鞘性病变，患者多有前驱感染或疫苗接种史 好发于儿童 起病急且凶险，可有发热、脑膜炎、意识障碍 球后视神经炎少见 无缓解复发 鉴别标准鉴别标准 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 神经系统可损害脑、脊髓、周围神经 有神经系统以外表现，发热、关节痛，面部蝶形红斑，心脏、肺、肾脏、血液、消化系统多系统损害 血抗核

16、抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体等阳性，血清总补体及C3、C4降低 鉴别标准鉴别标准 肾上腺脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良 儿童或青年期发病为X连锁隐性遗传，新生儿型为常染色体隐性遗传 神经系统表现进行性痉挛性瘫痪，吞咽、构音障碍，视力、听力减退，学习成绩下降，人格改变 肾上腺功能减退症状，无力、血压低、皮肤色素沉着 影像学显示顶枕部对称性白质病变 鉴别标准鉴别标准 脊髓肿瘤脊髓肿瘤 多起病缓慢，进行性加重， 可有单侧神经根刺激症状，髓外肿瘤感觉障碍自下而上发展、髓内肿瘤则自上而下发展 脑脊液蛋白升高,影像学显示肿瘤病灶 治疗治疗 无特效治疗方法无特效治疗方法 治疗原则治疗

17、原则 急性期缩短病程 预防复发 对症治疗 复发缓解型MS的治疗治疗 皮质类固醇：皮质类固醇： 主张大剂量短程疗法。 甲泼尼龙：显效较快，作用持久 大剂量疗法,但不能预防复发对终止或缩短急性、亚急性MS恶化有效。 复发缓解型MS的治疗治疗 - -干扰素疗法：干扰素疗法：IFN- 1a和IFN- 1b 均需持续用药2年，通常用药3年疗效下降。 大剂量免疫球蛋白：大剂量免疫球蛋白：对降低复发率有疗效，最好早期使用。 免疫抑制剂：免疫抑制剂：减轻症状，不减少脱髓鞘病灶，全身不良反应大，长期疗法的危险性不确定 造血干细胞抑制：造血干细胞抑制：使CNS对免疫耐受，其他治疗无效时考虑使用 进展型MS的治疗治

18、疗- -甲氨碟呤：甲氨碟呤：抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞和体液免疫。继发进展型疗效尤佳。 环磷酰胺：环磷酰胺：强细胞毒和免疫抑制剂，最适宜快速进展型患者。 环孢素环孢素A A：强力T细胞激活免疫抑制剂，间接影响抗体生成，用药2年可以推迟完全致残时间。 对症治疗对症治疗疲劳：疲劳：盐酸金刚烷胺口服。膀胱直肠功能障碍：膀胱直肠功能障碍：氯化氨基甲酰胆碱缓解排尿困难；普鲁本辛等治疗尿急或尿频。严重尿潴留予以导尿，严重便秘可间断灌肠。痛性痉挛：痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平、安定等口服震颤：震颤：静止性口服安坦、左旋多巴，意向性口服心得安预后预后 多数患者预后较好，可存活20-30年。单发症状中，复视、球

19、后视神经炎和眩晕比痉挛性瘫、共济失调预后好病变恶化及预后不良指征 ：发病后呈进展性病程；出现运动和小脑体征；前两次复发间隔期短，复发后恢复较差；发病时MRI的T2WI可见多发病灶视神经脊髓炎视神经脊髓炎( (neuromyelitis optics,NMO ) )定义定义视神经脊髓炎（又称Devic病）是一种主要累及视神经和脊髓的炎性脱髓鞘疾病，一般视神经和脊髓同时或相继受累，急性或亚急性发病，呈进行性或复发-缓解病程。发病机制发病机制发病机制不明确遗传因素不明感染自身免疫病理病理病理改变为脱髓鞘、硬化斑形成，伴血管周围炎性细胞浸润。视神经损害多见于视神经和视交叉，脊髓病损好发于胸段和颈段。临床表现临床表现 发病年龄以2040岁最多，女性多见 半数患者发病前有上呼吸道或消化道感染史 急性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎是本病的特征性表现 单相病程表现较为严重，进展迅速；复发病程中视神经炎与脊髓症状间隔期为5个月左右 视神经与脊髓以外的症状少且轻微辅助检查辅助检查