科技创新研发平台申请书

1、项目编号：技术领域：产业分类：黑龙江省技术创新服务平台可行性研究报告（编制提纲）20 年度 平台名称： 依托单位： 平台负责人： 推荐单位： 起止时间： 年月至年月编制日期：年月日黑龙江省科学技术厅制（2009.1版）13一、平台基本情况1.依托单位基本情况：单位：人、万元、项名称性质单位情况员工总数研发人员数注册资金年销售收入年利润年税收年研发投入资产总额法人代表情况姓名职称手机身份证号平台负责人情况姓名职称学历身份证号手机电话邮箱传真地址邮编2.平台总体情况：单位：家、平方米、人、台、万元、项成员情况主要参加单位数服务单位数成员数合计人员情况员工总数研发人员数管理人员数高级人才数仪器情况仪

2、器台套总价值入网台套总价值资产情况资产总额年研发收入年研发投入年税收成果情况实用新型专利数发明专利数编制标准数拥有资质项数3.主要成员单位情况：单位：人、万元单位类型单位名称平台负责人或联系人手机邮箱依托单位主要参加单位主要服务单位4.管理团队主要人员情况：团队名称团队职务姓名身份证号职称学历所在单位分工手机决策机构（理事会）监督机构（监事会）咨询机构（专家组）二、平台综述（1000字以内）1.平台建设的背景与意义（产业发展现状及需求分析、技术创新资源状况分析、平台建设对产业发展的意义）2.平台建设的主要内容及目标3.平台资源整合情况（依托单位情况、资源整合情况）4.平台对外开放情况（服务对象

3、与范围、服务内容、服务方式、服务量、服务成效等）5.平台的运行机制（组织机构、运行机制等）三、平台建设主要内容及考核指标1.研究开发(包括研发、中试、工程化)能力建设（1）拟自行开展的主要研发项目项目名称经费投入（万元）完成时间（可增加行）合计（2）拟合作研发项目项目名称经费投入（万元）完成时间（可增加行）合计（3）企业委托研发项目项目名称委托企业名称研发收入完成时间（可增加行）合计（5）建设期拟取得的知识产权和技术标准等成果情况：成果名称类别1类别2状态备注（可增加行）（6）平台建成后拥有的知识产权和技术标准等成果情况：成果名称类别1类别2状态备注（可增加行）（7）已具备的认证、资质、许可等

4、：名称主管部门级别备注（8）建设期拟取得的认证、资质、许可等：名称主管部门级别备注研发能力情况简述（500字以内）：2. 科技资源共享（1）现有大型仪器设备情况：名称数量单价总价是否入网年共享收入（可增加行）合计（2）建设期新增主要大型仪器设备：名称数量单价总价是否入网年共享收入（可增加行）合计（3）现有自然科技资源、科学数据、文献、网络科技环境等情况资源种类资源名称资源数量总价入网数量年共享收入（4）新增自然科技资源、科学数据、文献、网络科技环境等情况资源种类资源名称资源数量总价入网数量年共享收入科技资源共享情况简述（500字以内）3.成果转化（1）技术市场交易情况：合同名称交易对象合同类型

5、合同流向成效金额其中技术交易额（可增加行）合计（2）拟开展的主要技术服务项目（项、人、场、万元）：项目名称人次场次收入备注合计4.企业孵化服务（1）建设期新增（平方米、家、万元）：孵化面积在孵企业数毕业企业数服务支出服务收入在孵企业产值（2）建成后合计（平方米、家、万元）：孵化面积年在孵企业数年毕业企业数年服务支出年服务收入在孵企业年产值情况简述（200字以内）五、项目经费预算1.经费来源预算 单位：万元年度项目总计20 年20 年20 年备注依托单位自筹平台其他单位自筹地方（部门）配套申请省平台经费其它（贷款、风投、创投等）合计2.经费支出预算 单位：万元支出项目支出明细名称、型号、单位、数量等总额其中省拨人员费1.主要研发人员2.辅助研发人员3.其他人员仪器设备费1.购置费2.试制费3.租用、机时费4.维护费相关业务费1.能源材料费2.试验外协费3.差旅费4.会议费5.管理费6.其它相关费用1.土建费预算支出合计项目经费预算明细简述：（1000字以内）六、项目的年度计划及年度目标年度年度计划及目标20 年20 年20 年七、可研报告编写人员序号姓名单位职称职务分工八、专家论证意见（自行组织专家论证的填写本栏） 填写说明：（一）数据与计划任务书一