安全源于细节-安全护理探讨

1、2022/3/53M中国有限公司夏峥嵘安全源于细节 手术室安全护理探讨 如何保护病人？ 降低SSI 电外科安全 医疗差错 如何保护医护人员？ 职业防护 不正确的手术 (错误的病人，手术，部位和体侧) 药物治疗错误 手术室内起火 异物残留于体内 外科感染SSI导致的病人死亡是严重的医疗事故 美国CDC认为，SSI是手术病人最常见的不良事件 2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错，伤害和感染而导致的住院费用 ICU停留时间增加60% 增加5倍再入院几率 平均住院时间7.5天 死亡风险升高2 11倍 77%的死亡与SSI直接相关 相关成本 = $3

2、,000-$29,000 每年造成额外医疗开支高达100亿美金1.Anderson, Deverick J, et. al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals 2008; 29(Suppl. 1):251-S61Clipper: 正确备皮Antibiotics: 预防性使用抗生素Temperature: 维持正常体温Sugar: 控制血糖 SSI的主要致病菌： 金葡菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 粪肠球菌 70%耐一种以上抗生素，G-菌中ESBLs检出率超过30%，G+菌中M

3、RS分离率约40%！1. Nosocomial Infection National Surveillance Service (NINSS) between October 1997 and September 20012.外科手术切口感染病原菌的耐药性调查，中华医院感染学杂志，20103.医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测，中华医院感染学杂志，2002预防是关键！耐药性耐药性细菌的菌量 X 细菌的毒力病人的抵抗力=SSI的风险体温体温组织组织 O O2 2免疫系统免疫系统血糖血糖激素激素无菌技术无菌技术 消毒剂使用消毒剂使用抗生素20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能

4、被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。S. Selwyn, H. EllisBritish Medical Journal, 1972消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复 细菌污染种植细菌负荷增加感染手术薄膜细菌繁殖皮肤准备无薄膜/薄膜起边所有接触伤口周围皮肤的物品细菌移行条件血液刺激薄膜回缩异体植入物关节置换支架等病人危险因素MRSA/MRSE菌落糖尿病肿瘤免疫力低下高龄创伤肥胖手术史植入物手术无植入物手术引起感染的细菌=100/g引起感染的细菌=1,000,000/g 骨科 大关节置换术 脊柱手术 心脏手术: 心脏瓣膜置换 冠状动脉搭桥 神经

5、外科 移植手术粘性可靠的手术薄膜彻底的皮肤消毒正确的备皮方式 & 时机术前抗菌沐浴 提供无菌表面 防止细菌转移 提供无布屑的表面 固定铺巾 手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要 粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染Wesley Alexander, M.D., University of Cincinnati Medical Center, U.S.A.Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. A

6、rch Surg120:13571361, 1985.英国的SSI治疗与预防指南手术薄膜不要常规使用不含碘的普通手术薄膜，因为可能会增加SSI如要使用手术薄膜，应使用含碘手术薄膜，除非病人对过敏碘专科积液袋 防止医护人员血液及体液暴露 保持患者干燥 节省术后环境清洁的时间手术更方便快捷!增强医护人员职业防护！ “在皮肤消毒前，应清除手术野及其周围皮肤的污垢、分泌物和暂驻菌，以尽可能降低切口污染” - AORN Perioperative Standards and Recommended Practices 2011 Edition常用皮肤消毒剂不能杀灭芽孢对较易生成污垢的区域（如肚脐，甲缝，

7、会阴）进行预先清洁，有利于减少这些部位细菌移行至手术野并污染伤口研究证实，与单独进行皮肤消毒相比，术前清洗脚部更有利于降低趾间菌落数 。11.Brooks RA, Holinghurst D, Ribbans WJ, Severn M. Bacterial recolonization during foot surgery: a prospective randomized study of toe preparation techiniques. Foot Ankle Int. 2001; 22:347-350. 规范及指南： 只要可能，所有进行头面部以下，开放性I类切口手术的患者都应在术

8、前使用葡萄糖酸洗必泰沐浴两次。 2013 AORN Recommended Practice 至少术前一天使用抗菌皂液进行消毒沐浴。 1999 美国CDC手术部位感染预防指南 手术部位的皮肤应先清洁，对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的病人，术前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/l（2%）葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤。 2012 消毒技术规范 （2012.8.1实施）剃刀 vs 不备皮 手术区域无需备皮时，不备皮 比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)剃刀 vs 备皮器 备皮器备皮是预防SSI的更好的 方法(IA)剃刀 vs 化学脱毛剂 腹部清洁伤口手术，化学脱毛 剂更利于降低SSI(IB

9、)术前备皮的时间 使用备皮器备皮，建议术前2小 时以内进行(IB) 毛囊中含有细菌可通过摩擦，微小的磨损以及剃刀刮毛造成的伤口释放出来 建议: 不要备皮 剪除 使用脱毛剂 不正确 使用剃刀剃刀备皮 化学脱毛剂 电动备皮器备皮与手术的时间间隔越长，感染几率越大Seropian & Reynolds: “Wound infection after preoperative depilatory vs razor preparation,” American Journal of Surgery 121 (March 1971) 251-254 目前常用于术前皮肤消毒的消毒主要有： 含酒精的

10、复合消毒剂 碘伏 洗必泰FDA标准:快速，广谱，持久活性最低要求 干燥部位2 Log (腹部) 潮湿部位3Log (腹股沟)Centers for Disease Control and Prevention, “Guideline for Prevention of Surgical Site Infections,” Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol 20, No 4, April 1999.抗 菌谱杀 菌速度残留活性*遇到血液或体液后失活安全性 2%CHG+70%酒精*广谱快有不会低刺激，过敏反应少，几乎不导致皮肤的吸收毒性

11、10%聚维酮碘*广谱中很少一定程度会碘过敏反应较多，可能因吸收而产生毒性复合碘（含酒精）*广谱快无数据一定程度会皮肤刺激小复合碘（无酒精）*广谱中无数据一定程度会皮肤刺激小2%碘酒广谱快无数据一定程度会皮肤刺激较多，着色深，需要脱碘70%酒精广谱快没有无数据皮肤刺激性低，会引起干燥美国CDC手术部位感染预防指南中，将洗必泰醇推荐用于术前皮肤消毒和医护人员手消毒“将碘伏、4%洗必泰与洗必泰醇相比，洗必泰醇的残留抗菌活性更强”美国CDC导管相关血流感染预防指南中，建议首选含洗必泰的消毒剂用作导管消毒“在置管前或换药时的皮肤消毒中，应首选含2%洗必泰的消毒剂” 指甲不能超过指尖指甲超出指甲超出了指尖

12、了指尖指甲未超指甲未超出指尖出指尖 不含有乙醇成分的手消毒液不符合医用要求，醇类速干手消毒剂中乙醇浓度至少达到60% 。 醇类泡沫型洗手液不能作为外科手消毒的产品。 快速干燥的以乙醇洗必泰为配方的产品具有持久残留的活性，在外科洗手中更为推荐。 所有用于外科手揉搓的产品必须通过美国FDA认证。 三重屏障理论：在手术过程中，病原微生物进入人体，必须通过三道屏障，第一道是手套，第二道是皮肤天然屏障，第三道洗手液抑菌屏障HIV,HBV,HCV梅毒细菌 外科洗手： 减少皮肤上的细菌从手术医生释放 抗菌活性应尽可能广谱，对细菌和霉菌有效 持久活性l 18（582）的手套在术后都有很小的破损，超过80未被外

13、科医生发现l 手术2小时以后，35的手套证实是有破损的l 双层手套仍有可能破损，且4在术后未被发现美国骨科年会和外科年会调查 骨科： 22% 外科： 34% 手术室护士调查 AORN 75% 手术室护士的手部 皮肤问题更严重 洗手频率、洗手液、 手套是手部皮肤损伤 的主要因素 洗手依从性降低 耐药菌株感染增加，如金黄色葡萄球菌，G-杆菌；医院感染,SSI增加 HIV,HBV,HCV职业暴露风险增加 PH值符合人体皮肤自然环境 富含保湿与润肤成分 剂型（乳液？凝胶？泡沫？） 0.5-1% 葡萄糖酸洗必泰 + 60-95%酒精 酒精具有快速杀菌作用，但没有持久活性 洗必泰具有持久和累积活性 快速、

14、持久、广谱-最为合理有效的配方 该种配方已在国外广泛接受、认可患者正常体温CMS: 美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心SCIP: 外科医疗改进项目IHI：医疗促进研究院ASPAN: 美国围麻醉期护士协会AORN: 手术室护士学会ASA：美国麻醉师学会WHO：世界卫生组织CDC：疾病预防控制中心JC：美国医疗机构评审联合委员会Practice Guidelines for Postanesthetic Care 2002 应维持患者围手术期正常体温充气加温是治疗低温症最有效的方法Perioperative Standards and Recommended Practices 2011手术过程中

15、应当维持患者体温正常普通棉毯/循环水毯不能有效维持患者体温充气加温是安全有效，应用广泛的患者保温方法Clinical Practice Guideline - The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults 2008麻醉时间30分钟以上者，应当在麻醉诱导开始至手术结束时使用充气加温对低体温风险较高的患者，即使麻醉时间短于30分钟，也应当在麻醉诱导开始至手术结束时使用充气加温如果患者术后24小时内出现体温低于36.0，应使用充气加温至患者感受舒适。美国手术室护士协会美国手术室护士协会英国国家卫生与临床英国国家卫生

16、与临床优化研究所优化研究所美国麻醉师协会美国麻醉师协会Perioperative Standards and Recommended Practices 2013大量静脉输液时应当将液体加热至37左右灌洗液体应当加热至37左右液体加温联合充气式加温的效果优于单一加温方法用于输液加温的装置应当专为此用途设计Clinical Practice Guideline - The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults 2008静脉输液500ml以上以及血制品应当使用加温装置加温到37术中灌洗液体应当使用恒温，可控的设备

17、加热至38-40美国手术室护士协会美国手术室护士协会英国国家卫生与临床英国国家卫生与临床优化研究所优化研究所关于电外科安全？负极板下烧伤 （图A所示）旁路烧伤 （图B所示）术中起火（摘自实习医生格蕾） （图C所示）术中起火烧伤 （图D所示）图A图B图C图D电外科操作是手术室安全管理中不可忽视的重要环节！电外科操作是手术室安全管理中不可忽视的重要环节！灼伤 (90%)压疮过敏（乳胶/粘合剂）化学性损伤其它火灾、烟雾 电刀负极板又称为接地片、导电片、分散电极、中性电极等 电极板的功能是允许电流从较大的表面脱离身体，防止皮肤灼伤并形成电流回路，但必须正确使用，才能取得这一效果 在电外科安全当中具有举

18、足轻重的地位 电刀笔电流密度集中，热量高；负极板电流密度分散，热量低；电刀笔电流密度集中，热量高；负极板电流密度集中，热量高；选择电外科产品及配件必须把患者安全放在首位目前报道，灼伤通常发生在负极板的边缘，因此应该选择能够连接粘贴接触监测装置的负极板正确地使用电刀负极板使用边角效应小或无边角效应的负极板在使用前向厂商要求提供安全保障的说明及培训形成一个跨学科小组，提问和讨论这种类型的设备给患者带来的风险和的利益标准化整个操作流程，使每位患者在手术中使用同一的电外科安全标准单极和双极电极板唯一不同的只是: 双极电极板将导电铝箔一分为二,建立电流的再循环,以达到监测电流的目的. 5758用极板的长

19、边迎接高频电流来向，减少边角效应Medical Technology in the HospitalAAMI Standard HF-18AORN Guideline and Recommendation 平坦肌肉区 血管丰富区 剃除毛发的皮肤 清洁,干燥的皮肤 尽量接近手术部位 骨性隆起及疤痕 皮肤皱褶 脂肪较厚 承受重量部位 液体可能积聚部位 尽量靠近手术切口, 减小电流环路（但不小于15CM） 并避免环路中出现金属移植物、起博器、心电图电极、心脏 极板的长边接近高频电流来向按照厂商提供的使用手册去毛，清洁和干燥负极板粘贴处皮肤防止液体渗入负极板严禁将易燃物质用于负极板皮肤粘贴处的准备工作

20、个人防护设备(Personal Precaution Equipment PPE)“用于防护感染源的特殊服装和装备” OSHA OSHA（职业安全与健康管理局）（职业安全与健康管理局）PPE包括: 防护服 口罩 防护眼镜/面罩 手套穿戴顺序口罩，防护眼镜，面罩防止眼，口，鼻黏膜受到血液，体液，分泌物和排泄物的泼溅口罩的正确选择与应用容易混淆的几种口罩? 纱布口罩 一次性医用口罩 一次性外科口罩 医用防护口罩 N95口罩一次性外科口罩的要求 YY0649液体阻隔合成血液穿透2ml 合成血液以16.0kPa (120 mmHg)压力喷向口罩样品外侧面后，口罩内侧面不应出现渗透过滤效率细菌过滤效率（

21、BFE）口罩的细菌过滤效率应不小于95颗粒过滤效率（PFE）口罩对非油性颗粒的过滤效率应不小于30气体交换应符合下列要求之一：气体交换压力差（P）口罩两侧面进行气体交换的压力差P49Pa/cm2气体流速口罩两侧面进行气体交换的压力差P为49Pa/cm2时，气体流速应不小于264mm/s呼吸阻力口罩的吸气阻力应不超过49Pa，呼气阻力应不超过29.4 Pa合成血穿透阻隔性能 合成血以10.7kPa (80mmHg)的压力喷向口罩样品，口罩内侧不应出现渗透OSHA对医用口罩的强制性能 细菌过滤效率 (BFE) 95% 在气体流量为85L/min 情况下，非颗粒过滤效率 (PFE) 95%气流阻力

22、在气流为85L/min情况下，口罩的吸气阻力不得超过343.2Pa(35mmH2O)医用防护口罩技术要求GB190832003 不属于医疗器械 不能作为医用PPE 24层纱布材料的过滤效率只有30%-40% 实际佩戴中的滤过率只有3-5% 其结构可以减少佩戴着咳嗽/喷嚏向环境散发飞沫 基本上为摆设纱布口罩有防护作用吗? 结构:和大多数平面型外科口罩类似 不是外科口罩 不是医用防护口罩 防护功能？符合哪个YY/GB标准？ 需向药监局/CDC了解该产品用途医用一次性口罩纱布口罩 vs 外科口罩纱布口罩过滤机理“筛子”并不能滤过颗粒一次性外科口罩过滤机理随机方向的短纤维构成的一定厚度的滤料，可以通过各种方式滤过颗粒如何正确佩戴外科口罩？移除口罩 先解除颈部系带,再解除头带 移除口罩,不要接触口罩外侧 丢弃到指定地方 洗手或手消毒123456手呈杯状托住口罩，头戴自然下垂鼻夹向上，将口罩放置在下巴上将口罩放在适当位置，上面的头带绕过头顶固定在头部后面较高位置适度固定口罩，将下面的头带绕过头顶固定在颈部,并放置在耳下，调整头带将口罩向下病遮住鼻部用双手手指调整