基层医院院感管理2016

1、基层医院院感管理基本要求郧西县医院 刘秀琴 2016年6月院感事件医院感染定义相关法律法规基层医院院感管理基本要求手术切口感染事件手术切口感染事件广东省广东省汕头市潮阳汕头市潮阳 区谷饶中心卫生院剖宫产区谷饶中心卫生院剖宫产 20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，广东省汕头市潮日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的阳区谷饶中心卫生院的3838名剖官产患者中，共名剖官产患者中，共有有1818名发生手术切口感染，病原菌为快速生长名发生手术切口感染，病原菌为快速生长分支分支杆菌。杆菌。存在存在主要问题：主要问题：手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐手术器械灭菌不合格

2、，存在严重医疗安全隐患；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落患；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知实；医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识识欠缺。欠缺。手术切口感染事件手术切口感染事件山西省山西省临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术临汾市尧都区眼科医院白内障患者手术感染：感染：临临汾市尧都区眼科医院汾市尧都区眼科医院20112011年年7 7月月1616日上午施行的日上午施行的1515名白内障手术患者中有名白内障手术患者中有7 7名相继发生术后内眼感染。名相继发生术后内眼感染。证实该事件为医院感染所致，致病菌为证实该事件为医院感染所致，致病菌为“绿脓杆

3、菌绿脓杆菌” 存在主要问题：存在主要问题：医院医院感染管理组织机构不健全。手术器械消毒灭菌感染管理组织机构不健全。手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。院感防控意识淡薄，不规范，存在明显安全隐患。院感防控意识淡薄，防控知识欠缺。医院感染知识学习培训不落实，医防控知识欠缺。医院感染知识学习培训不落实，医护人员院感防控意识淡薄，知识掌握护人员院感防控意识淡薄，知识掌握欠缺。欠缺。保定肌肉注射“烂屁股”时间温州首次发现温州首次发现“侵入性治疗侵入性治疗”感染感染 针灸诊所感染分支针灸诊所感染分支杆菌病杆菌病例例 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院( (下下称称温医温医一院一院) )，确

4、实先后收治了，确实先后收治了1010多多例分支例分支杆菌感染病人，且杆菌感染病人，且治疗治疗难度大难度大，耗时长，费用高，耗时长，费用高，有些有些病人已病人已重复入院好几次。重复入院好几次。医生询问医生询问这些这些病人的病史，亦病人的病史，亦发现了一些发现了一些共通共通性，比如，他性，比如，他们都来自永嘉们都来自永嘉县瓯县瓯北镇，出现北镇，出现局部感染前，都局部感染前，都曾在曾在当地私人当地私人诊所，进行过穴位诊所，进行过穴位注射注射和针灸和针灸等等“侵入性治疗侵入性治疗”浙江永嘉浙江永嘉1515人疑在人疑在私人诊所私人诊所 温州首次发现温州首次发现“侵入性治疗侵入性治疗”感感染染 针灸诊所感

5、染分针灸诊所感染分支杆菌支杆菌20132013年年1 1月月2828日，多名患者在东港日，多名患者在东港市社市社保门诊保门诊部接受静脉曲张治疗后，部接受静脉曲张治疗后，疑似疑似感染丙肝病毒感染丙肝病毒 经调查，先后有经调查，先后有120120人在该门诊人在该门诊接受过接受过注射注射治疗，全部患者进行了治疗，全部患者进行了血样样本血样样本检测，检出丙检测，检出丙肝病毒感染肝病毒感染9999人人 调查证实：该门诊部调查证实：该门诊部一个针头多名患者使用一个针头多名患者使用，是导致集体是导致集体感染感染的一个主要原因的一个主要原因 经调查认定：这次事件是由于非法承包科室、经调查认定：这次事件是由于非

6、法承包科室、违法发布违法发布虚假医疗虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、成的聚集型、多源性、医源性医源性丙肝肝炎病毒感丙肝肝炎病毒感染事件。事件暴露出相关职能部门监管染事件。事件暴露出相关职能部门监管不力不力、基层医疗机构内部管理混乱等基层医疗机构内部管理混乱等问题。问题。也称医院获得性感染，是指住院病人在也称医院获得性感染，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的生的感染和在医院内获得出院后发病的感染，但不包括入院前已开始或入院时感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

7、医院工作人员在医院内已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。获得的感染也属医院感染。1 1、医院感染关注的人群：主要包括住、医院感染关注的人群：主要包括住院病人和医院工作人员，这两类人群在院病人和医院工作人员，这两类人群在医院中发生的感染确定为医院感染。医院中发生的感染确定为医院感染。2 2、医院感染的地点界定：是指发生在、医院感染的地点界定：是指发生在医院内，包括病人入院时不存在、也不医院内，包括病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而是在医院住院期间受到处于潜伏期，而是在医院住院期间受到病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染，无论该感染是在医院

8、内出现临床症染，无论该感染是在医院内出现临床症状、体征或是在出院后发生，均算医院状、体征或是在出院后发生，均算医院感染感染3 3、医院感染时间界定：是指医院感染、医院感染时间界定：是指医院感染发生在住院期间，包括在医院内感染、发生在住院期间，包括在医院内感染、出院后不久发病的病人，但不包括在入出院后不久发病的病人，但不包括在入院时已处于潜伏期、入院后发病的感染。院时已处于潜伏期、入院后发病的感染。不同的感染性疾病潜伏期不同，短者仅不同的感染性疾病潜伏期不同，短者仅数小时如细菌性食物中毒，长者可达数数小时如细菌性食物中毒，长者可达数周至数月，如丙型肝炎的感染。周至数月，如丙型肝炎的感染。1 1、

9、法律、法律20042004年中华人民共和国传染病防治法年中华人民共和国传染病防治法执业医师法执业医师法中华人民共和国中华人民共和国固体废物污染环境防治法固体废物污染环境防治法2 2、行政法规、行政法规20032003年医疗废物管理条例年医疗废物管理条例20062006年艾滋病防治条例年艾滋病防治条例医疗医疗机构管理条例机构管理条例生物生物安全管理条例安全管理条例医疗医疗器械管理条例器械管理条例护士条例护士条例3 3、部门规章、部门规章20022002年消毒管理办法年消毒管理办法20032003年医疗机构医疗废物管理办法年医疗机构医疗废物管理办法20042004年医疗废物管理行政处罚办法（试年医

10、疗废物管理行政处罚办法（试行）行） 20052005年医疗机构传染病预检分诊管理年医疗机构传染病预检分诊管理办法办法20062006年医院感染管理办法年医院感染管理办法20122012年抗菌药物临床应用管理年抗菌药物临床应用管理办法办法4 4、卫生部卫生部发布技术标准发布技术标准医院医院消毒供应中心管理规范消毒供应中心管理规范医院医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范作规范医院医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范测规范医务医务人员手卫生规范人员手卫生规范 医院隔离技术规范医院隔离技术规范 医院感染监测规范医院感染监测规范

11、 医疗医疗机构空气净化管理机构空气净化管理规范规范5 5、卫生部发文的规范、卫生部发文的规范 20012001年医院感染诊断标准（试行）年医院感染诊断标准（试行）20032003年医疗废物分类目录年医疗废物分类目录 20032003年医疗废物专用包装物、容器标年医疗废物专用包装物、容器标准和警示准和警示标识标识规定规定20042004年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则20042004年内镜清洗消毒技术操作年内镜清洗消毒技术操作规范规范5 5、卫生部发文的规范、卫生部发文的规范20042004年医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导年医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行

12、）原则（试行） 20052005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范20052005年血液透析器复用操作规范年血液透析器复用操作规范 20082008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知染控制工作的通知20092009年医院感染暴发报告及处置管理规范年医院感染暴发报告及处置管理规范 20102010年关于加强非结核分枝杆菌医院感染的预防年关于加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作的与控制工作的通知通知管理医疗废物法律法规管理医疗废物法律法规 中华人民共和国传染病防治法全国人中华人民共和国传染病防

13、治法全国人大大中华人民共和国中华人民共和国固体废物污染环境防治法固体废物污染环境防治法全国人大全国人大颁布颁布医疗医疗废物管理条例国务院颁布废物管理条例国务院颁布 医疗机构医疗废物管理办法卫生部医疗机构医疗废物管理办法卫生部国家国家危险废物名录环保部颁布危险废物名录环保部颁布 医疗废物分类目录卫生部和环保医疗废物分类目录卫生部和环保部部 基本基本要求包括四个方面：要求包括四个方面：一一、组织管理组织管理二二、基础基础措施措施: :三三、重点重点部门：部门： 手术室，产房、人流室，口腔科，中医手术室，产房、人流室，口腔科，中医临床科临床科，治疗室，治疗室、换药室、注射室，普通、换药室、注射室，普

14、通病房病房 四四. .重点环节：重点环节： 安全注射，各种插管后的感染预防措施、安全注射，各种插管后的感染预防措施、手术操作、手术操作、超声检查超声检查、医疗废物管理、医疗废物管理一一、组织管理、组织管理二、基础措施二、基础措施三、重点部门三、重点部门四、重点四、重点环节环节组织管理组织管理一、健全组织体系一、健全组织体系 医疗机构主要负责人负责医疗机构主要负责人负责 配备医院感染管理专（兼）职人员配备医院感染管理专（兼）职人员相关相关人员经过岗位培训（各级）、全员人员经过岗位培训（各级）、全员医知识医知识培训培训-清洁消毒与灭菌清洁消毒与灭菌-隔离隔离-手卫生手卫生-医源性感染预防与控制措施

15、医源性感染预防与控制措施-医源性感染监测医源性感染监测-医源性感染暴发报告制度医源性感染暴发报告制度-一次性使用无菌医疗器械管理一次性使用无菌医疗器械管理-医务人员职业卫生安全防护医务人员职业卫生安全防护-医疗废物医疗废物管理管理布局流程：洁污分开、标识清楚，通风良好布局流程：洁污分开、标识清楚，通风良好环境环境与物体表面先清洁再消毒（当其受到患者与物体表面先清洁再消毒（当其受到患者的血液的血液、体液、体液等污染时，先去除污染物，再清等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒）洁与消毒）医疗医疗器械、器具、物品的消毒灭菌器械、器具、物品的消毒灭菌-灭菌：高度危险物品（灭菌：高度危险物品（手术手术器械

16、、各种穿刺器械、各种穿刺针）针）-消毒：中度危险物品（消毒：中度危险物品（接触皮肤粘膜器具）接触皮肤粘膜器具）-一次性使用一次性使用-被特殊病原体污染的器械和器具被特殊病原体污染的器械和器具供应室基本要求供应室基本要求一次性一次性器械和用品管理器械和用品管理消毒消毒器械和消毒剂管理器械和消毒剂管理 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物手手卫生管理卫生管理 遵循无菌操作原则遵循无菌操作原则 正确使用正确使用锐器盒锐器盒 掌握诊断掌握诊断标准标准重点部门重点部门管理：管理：-手术室手术室-产房、人流室产房、人流室-口腔科口腔科-中医临床科室中医临床科室-治疗室、换药室、治疗室、换药室、注射室注射室-普

17、通普通病房病房重点重点环节环节管理：管理：-安全注射安全注射-各种插管后的感各种插管后的感染预防措施染预防措施-手术操作手术操作-超声检查超声检查-医疗废物管理医疗废物管理（一）手术室（一）手术室1.1.独立设置、分区明确、流程规范、标独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、识清楚、清洁清洁卫生。连台手术之间、当卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后天手术全部完毕后，应，应及时进行清洁消及时进行清洁消毒处理。毒处理。2.2.凡进入手术室的人员应更换手术室专凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽用的衣、帽、一次性、一次性外科口罩、鞋。非外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术感染手术和感染手术应分

18、室应分室进行进行, ,如在如在同一手术间进行同一手术间进行, ,应先安排非感染应先安排非感染手术手术、再安排感染手术。再安排感染手术。（一）手术室（一）手术室3.3.手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌，禁止耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌，禁止使用使用浸泡灭菌方法。灭菌后的手术器械包应存放在浸泡灭菌方法。灭菌后的手术器械包应存放在清洁清洁干燥的存放柜内。干燥的存放柜内。4.4.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺

19、纹管、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消一人一用一消毒毒”，清洁、干燥、密闭保存。，清洁、干燥、密闭保存。（二）产房、人流室（二）产房、人流室1.1.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于少于20m220m2。2.2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无

20、菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一一人一用一消毒或灭菌消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应，产床上的所有织物均应“一人一一人一换换”。（二）产房、人流室（二）产房、人流室3.3.对传染病或疑似传染病的产妇及未进对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血行经血传播疾病传播疾病筛查的产妇，应采取隔筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩离待产、隔离分娩，按，按消毒隔离制度及消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品规程进行助产，所用物品做好标识做好标识单独单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。终末消毒。人流室参照产房执行。人流室

21、参照产房执行。（三）口腔科（三）口腔科1.1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。诊疗工作量相符合，使用防虹（回）吸手机。2 2. .进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用。在进行可和消毒灭菌原则，必须达到一人一用。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭

22、菌。能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。3.3.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒立即清洁消毒。（四）中医临床科室（四）中医临床科室1.1.保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、床单、枕套枕套等，如被污染应及时更换。配等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和有洗手设施和干手干手用品。用品。2 2. .进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒

23、；，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针针灸针具（具（毫针、耳针、头针、长圆针、毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针梅花针、三棱针、小、小针刀等）做到针刀等）做到“一人一人一针一用一灭菌一针一用一灭菌”，火罐火罐“一人一用一消一人一用一消毒毒”。一次性一次性使用使用（四）中医临床科室四）中医临床科室3.3.进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消消毒；相关器具和物品做到毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒一人一用一消毒”或或“一人一用一灭菌一人一用一灭菌”。4.4.

24、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。（五）治疗室、换药室、注射室（五）治疗室、换药室、注射室1.1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效

25、期内使毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。用。2.2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂毒剂。（五）治疗室、换药室、注射室（五）治疗室、换药室、注射室3.3.各种治疗、护理及换药操作应按照先各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口清洁伤口、后、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽感染伤口如：炭疽、气性坏疽、气性坏疽等应就地等应就地（诊室或病室）

26、严格隔离，（诊室或病室）严格隔离，处置处置后进行后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋废物袋内并内并及时密封。及时密封。（六）普通病房（六）普通病房1.1.床单元应定期清洁，遇污染时及时清床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染污染及时更换及时更换。2.2.病人出院或死亡后应对床单元及其相病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域邻区域进行清洁进行清洁和终末消毒和终末消毒。（一）安全注射（一）安全注射1.1

27、.进行注射操作前半小时应停止清扫地进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作面等工作，避免，避免不必要的人员活动。严不必要的人员活动。严禁在非清洁区域禁在非清洁区域进行注射进行注射准备等工作。准备等工作。2.2.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时等操作时，严格，严格执行注射器执行注射器“一人一针一人一针一管一用一管一用”。（一）安全注射（一）安全注射3.3.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证时，应保证“一人一针一管一用一人一针一管一用”，严禁使用用过，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。的针

28、头及注射器再次抽取药液。4.4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过启日期和时间，放置时间超过2 2小时后不得使用；小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过启封抽吸的各种溶媒超过2424小时不得使用。灭菌物小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过2424小时，提倡使用小包装。小时，提倡使用小包装。（一）安全注射（一）安全注射5.5.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精精的容器等应密闭保存，每周更换的容器等应

29、密闭保存，每周更换2 2次，同时更换灭次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过后使用时间不超过7 7天。天。6.6.药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。按要求处置。（二）各种插管后的感染预防措施（二）各种插管后的感染预防措施1.1.气管插管：如无禁忌，患者应采用床气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高头抬高30-4530-45度度体位，且尽可能采用无体位，且尽可能采用无创通气；吸

30、痰时严格创通气；吸痰时严格无菌操作无菌操作；重复使；重复使用的呼吸机管道、雾化器须用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或灭菌或高水高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污污染应染应及时更换；湿化器添加水应使用无及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天菌水每天更换更换。对危重病人须注意口腔。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的卫生，实施正确的口腔口腔护理护理。（二）各种插管后的感染预防措施（二）各种插管后的感染预防措施2.2.导尿管：采用连续密封的尿液引流系导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂统；悬垂集尿集尿袋并低于膀胱水平，不接袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续触地面。采用连续密