益阳市医疗保险参保职工转诊转院审批表_第1页
益阳市医疗保险参保职工转诊转院审批表_第2页
益阳市医疗保险参保职工转诊转院审批表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、益阳市参保职工异地就医登记表姓 名性别年龄1寸近照粘贴处现住址单位 联系电话（必须填写） 单位、社区证明 年 月 日市医保处 审批意见 年 月 日在当地选择的医疗保险协议医疗机构医院名称医院名称联系电话（必须填写）联系电话（必须填写）二级或三级协议医疗机构盖章年 月 日一级协议医疗机构盖章 年 月 日当地医疗保险经办机构确认以上 家医院属我地医疗保险协议医疗机构。 医疗保险经办机构盖章 年 月 日 身份证复印区：市医保处核实身份并盖章治疗医院核实身份并盖章益阳市参保职工及离休人员异地就医报销有关规定 一、异地就医必须按规定办理相关手续已退休职工及离休人员在外居住一年以上、离休人员探亲三个月以上

2、，必须填写此表。否则，发生的医疗费用不予报销。在职职工出差突发急症需住院治疗的，应在三日内报备我处。申办异地就医期间，个人医疗卡按政策规定予以冻结(时间1年)。异地就医选择的医院必须是医疗保险协议医院（不包括乡镇医院、。定点医院选定后一年之内不予变更。表格中联系电话必须填写。在港、懊、台地区及出国期间发生的费用不属于异地就医报销范围。二、报销资料必须齐全（资料不全者，不予审核报销）异地就医登记表；医保卡；有效住院发票（电脑打印发票）；;住院费用“汇总清单；” 出院诊断证明书；病历资料复印件；身份证及农业银行存折（银行卡）复印件。三、医疗费用报销标准门诊费用一律从个人账户列支。住院费用，参照本市相关病种费用标准或有关规定报销。四、报销时间：每月1113日（节假日顺延）五、联系电话市医保处审核科） 0737-6

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论