管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表

1、管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方开挖300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位（I-1-20）施工日期2015年10月18日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管槽开挖面管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1075，超挖或扰动已按设计和规范要求处理100%2渗水处理渗水妥善引排无渗水100%一般项目1

2、槽底高程允许偏差±20mm14、14、18、23、12、17、11、22、-13、11(单位：mm)880%2槽底深度设计2200mm允许偏差±20mm-10、21、22、16、17、16、14、15、16、11(单位：mm)8 80%3槽底宽度设计1000mm允许偏差±50mm27、24、28、29、40 、36、18、32、26、33(单位：mm)10100%4槽中心线允许偏差±20mm22、20、-15、17、15 、-11、10、17、16、19(单位：mm)9 90%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且

3、不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方开挖300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+0006+300（I-1-21）施工日期2015年10月19日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管槽开挖面管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂

4、物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1075，超挖或扰动已按设计和规范要求处理100%2渗水处理渗水妥善引排无渗水100%一般项目1槽底高程允许偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm)10100%2槽底深度设计2200mm允许偏差±20mm-15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm)880%3槽底宽度设计1000mm允许偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(单位：mm)10

5、100%4槽中心线允许偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm)8 80%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方开挖300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉

6、科技有限公司单元工程名称、部位6+3006+600（I-1-22）施工日期2015年10月20日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管槽开挖面管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1075，超挖或扰动已按设计和规范要求处理100%2渗水处理渗水妥善引排无渗水100%一般项目1槽底高程允许偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm)10100%2槽底深度设计2200mm允许偏差±20mm-1

7、5、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm)880%3槽底宽度设计1000mm允许偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(单位：mm)10 100%4槽中心线允许偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm)8 80%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为：

8、 年 月 日管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方开挖300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+6006+900（I-1-23）施工日期2015年10月21日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管槽开挖面管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1075，超挖或扰动已按设计和规范要求处理100%2渗水处理渗水

9、妥善引排无渗水100%一般项目1槽底高程允许偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm)10100%2槽底深度设计2200mm允许偏差±20mm-15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm)880%3槽底宽度设计1000mm允许偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、23、12、21、25(单位：mm)10 100%4槽中心线允许偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm)8 80%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格

10、，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管槽土方开挖单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方开挖300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+9007+200（I-1-24）施工日期2015年10月24日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管槽

11、开挖面管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于设计边坡，超挖或扰动已按设计和规范要求处理管槽顺直、槽底平整，槽底石块杂物应清除，边坡不陡于1075，超挖或扰动已按设计和规范要求处理100%2渗水处理渗水妥善引排无渗水100%一般项目1槽底高程允许偏差±20mm11、15、18、20、16、14、11、19、-11、13(单位：mm)m)10100%2槽底深度设计2200mm允许偏差±20mm-15、21、17、16、17、11、15、15、23、15(单位：mm)880%3槽底宽度设计1000mm允许偏差±50mm17、27、25、39、21 、30、2

12、3、12、21、25(单位：mm)10 100%4槽中心线允许偏差±20mm15、17、23、17、-16 、16、13、18、16、-22(单位：mm)8 80%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管道安装单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道安装300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（

13、-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位5+7006+000（I-1-44）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管道轴线允许偏差±300mm-300、-299、300、287、296、298、-286、299、278、-300（单位：mm）10100%2管道出口位置允许偏差±100mm100、-98、-99、97、-88、87、87、79、80、-100（单位：mm）10100%3管道中心线高程允许偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、

14、28、23、-20、30、27（单位：mm）10100%4与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±10mm-9、-10、-3、-2、1、3、7、5、9、7（单位：mm）10100%5水压试验管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏/100%一般项目1管材、管件规格、性能符合设计要求规格、性能符合设计要求/100%2焊接卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口

15、状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡/100%3管材壁厚允许偏差1.9mm允许偏差1.9mm/100%4对接焊口错边量允许偏差10%（壁厚）允许偏差10%（壁厚）/100%5翻边高度允许偏差2mm允许偏差2mm/100%6翻边对称性翻遍最深处不低于管材表面翻遍最深处不低于管材表面/100%7闸阀开启灵活开启灵活/100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目

16、逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管道安装单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道安装300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+0006+300（I-1-45）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管道轴线允许偏差±300mm-275、-299、300、284、296、298、-286、299、278、-300（单位：

17、mm）10100%2管道出口位置允许偏差±100mm95、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-100（单位：mm）10100%3管道中心线高程允许偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、25（单位：mm）10100%4与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±10mm-9、-8、-3、-2、1、3、7、5、9、10（单位：mm）10100%5水压试验管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作

18、压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏/100%一般项目1管材、管件规格、性能符合设计要求规格、性能符合设计要求/100%2焊接卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡/100%3管材壁厚允许偏差1.9mm允许偏差1.9mm/100%4对接焊口错边量允许偏差10%（壁厚）允许偏差10%（壁厚）/100%5翻边高度允许偏差2mm允许偏差2mm/100%6翻边对称性翻遍最深处不低于管材表面翻遍最深处不低于管

19、材表面/100%7闸阀开启灵活开启灵活/100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管道安装单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道安装300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+3006+600（I-1-46）施工日期2015年11月

20、5日至 2015年12月13日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管道轴线允许偏差±300mm-276、-299、300、287、296、297、-286、299、278、-302（单位：mm）10100%2管道出口位置允许偏差±100mm100、-98、-99、97、-88、87、89、79、80、-100（单位：mm）10100%3管道中心线高程允许偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、28（单位：mm）10100%4与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±10mm-9、-6

21、、-3、-2、2、6、7、5、9、8（单位：mm）10100%5水压试验管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏/100%一般项目1管材、管件规格、性能符合设计要求规格、性能符合设计要求/100%2焊接卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡/

22、100%3管材壁厚允许偏差1.9mm允许偏差1.9mm/100%4对接焊口错边量允许偏差10%（壁厚）允许偏差10%（壁厚）/100%5翻边高度允许偏差2mm允许偏差2mm/100%6翻边对称性翻遍最深处不低于管材表面翻遍最深处不低于管材表面/100%7闸阀开启灵活开启灵活/100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管道安装单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀

23、喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道安装300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+6006+900（I-1-47）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管道轴线允许偏差±300mm-295、-299、300、274、296、298、-286、299、278、-300（单位：mm）10100%2管道出口位置允许偏差±100mm89、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-

24、100（单位：mm）10100%3管道中心线高程允许偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、27（单位：mm）10100%4与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±10mm-6、-10、-3、-6、1、3、7、5、9、7（单位：mm）10100%5水压试验管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏/100%一般项目1管材、管件规格、

25、性能符合设计要求规格、性能符合设计要求/100%2焊接卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡/100%3管材壁厚允许偏差1.9mm允许偏差1.9mm/100%4对接焊口错边量允许偏差10%（壁厚）允许偏差10%（壁厚）/100%5翻边高度允许偏差2mm允许偏差2mm/100%6翻边对称性翻遍最深处不低于管材表面翻遍最深处不低于管材表面/100%7闸阀开启灵活开启灵活/100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且

26、不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日管道安装单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道安装300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+9007+200（I-1-48）施工日期2015年11月 5日至 2015年12月13日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率（%）主控项目1管道轴线允许偏差&#

27、177;300mm-300、-299、300、278、296、298、-286、299、278、-300（单位：mm）10100%2管道出口位置允许偏差±100mm90、-98、-99、97、-88、87、100、79、80、-92（单位：mm）10100%3管道中心线高程允许偏差±30mm-30、-28、-24、20、26、28、23、-20、30、27（单位：mm）10100%4与设备连接的预埋管出口位置 允许偏差±10mm-9、-10、-5、-2、4、3、6、5、9、10（单位：mm）10100%5水压试验管灌工程，塑料管道试水压力应为设计工作压力，保压时间

28、不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏管灌工程，塑料管道试水压力为设计工作压力，保压时间不应小于1h，环境气温不应低于5，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏/100%一般项目1管材、管件规格、性能符合设计要求规格、性能符合设计要求/100%2焊接卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边不应有切口或缺口状缺陷，不得有明显的海绵状浮渣及气泡卷边应沿整个外圆周平滑对称，尺寸均匀，翻边无切口或缺口状缺陷，没有明显的海绵状浮渣及气泡/100%3管材壁厚允许偏差1.9mm允许偏差1.9mm/100%4对接焊口错边量允许偏差10%（壁厚）允许偏差10%（壁厚）

29、/100%5翻边高度允许偏差2mm允许偏差2mm/100%6翻边对称性翻遍最深处不低于管材表面翻遍最深处不低于管材表面/100%7闸阀开启灵活开启灵活/100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日 管道土方回填单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方回填300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-

30、1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位5+7006+000（I-1-58）施工日期年 月 日至年 月 日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1填筑土料符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块100%2管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求100%一般项目1预留沉陷超高符合设计要求符合设计要求100%2回填作

31、业要求符合设计要求从沟两侧对称慢慢填入槽内100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日 管道土方回填单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方回填300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+0006+300（I-1-59）施工日期年 月

32、 日至年 月 日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1填筑土料符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块100%2管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求100%一般项目1预留沉陷超高符合设计要求符合设计要求100%2回填作业要求符合设计要求从沟两侧对称慢慢填入槽内100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验

33、点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日 管道土方回填单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方回填300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+3006+600（I-1-70）施工日期年 月 日至年 月 日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1填筑土料符合设计要求，不

34、含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块100%2管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求100%一般项目1预留沉陷超高符合设计要求符合设计要求100%2回填作业要求符合设计要求从沟两侧对称慢慢填入槽内100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点1

35、00%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日 管道土方回填单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方回填300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+6006+900（I-1-71）施工日期年 月 日至年 月 日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1填筑土料符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于

36、50mm的土块100%2管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求100%一般项目1预留沉陷超高符合设计要求符合设计要求100%2回填作业要求符合设计要求从沟两侧对称慢慢填入槽内100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日 管道土方回

37、填单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量管道土方回填300m分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+9007+200（I-1-72）施工日期年 月 日项次检验项目质量标准检查(测)记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1填筑土料符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块符合设计要求，不含杂物及直径大于25mm的石块和直径大于50mm的土块100%2管槽回填按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求按压

38、实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上15cm内人工回填，压实指标符合设计要求100%一般项目1预留沉陷超高符合设计要求符合设计要求100%2回填作业要求符合设计要求从沟两侧对称慢慢填入槽内100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。单元质量等级评定为： 年 月 日普通混凝土单元工程施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程单元工程量一座分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3

39、km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+0006+500（I-1-102）施工日期年 月 日项次工序编号工序质量验收评定等级1模板制作及安装工序合格2混凝土浇筑工序优良3混凝土外观质量检查工序合格施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质

40、量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体 要求应满足SL 176的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 模板制作及安装工序施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程工序编号1分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+0006+500（I-1-103）施工日期年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1稳定性、刚度和强度满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求/100%2结构物边线与设计边线

41、外露表面内模板允许偏差-10 mm0，外模板允许偏差0+10 mm-1、-2、-5、-7、0、2、5、3、6、-10(单位：mm)10100%隐蔽内面允许偏差15 mm1、3、6、4、2、7、9、11、13、15(单位：mm)10100%一般项目1模板平整度、相邻两板面错台外露表面钢模：允许偏差2 mm；木模：允许偏差3 mm0、3、1、0、1、3、1、1、3、2(单位：mm)770%隐蔽内面允许偏差5mm1、0、4、2、5、7、3、2、6、4(单位：mm)880%2局部平整度外露表面钢模：允许偏差3 mm；木模：允许偏差5 mm0、1、3、0、1、2、4、0、4、2(单位：mm)880%隐蔽

42、内面允许偏差10 mm1、3、2、4、6、8、4、6、10、11(单位：mm)990%3板面缝隙外露表面钢模：允许偏差1 mm；木模：允许偏差2 mm0、1、3、2、1(单位：mm)480%隐蔽内面允许偏差2 mm0、2、1、3、0(单位：mm)480%4结构物水平断面内部尺寸允许偏差±20 mm-21、-13、-10、3、-6、8、5、7、8、22(单位：mm)880%5脱模剂涂刷产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差产品质量符合标准要求，涂刷均匀，无明显色差/100%6模板外观表面光洁、无污物表面光洁、无污物/100%施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检

43、验点的合格率70%，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：合格（签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月 日 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表单位工程名称喀喇沁旗蟠龙山灌区抗旱应急水源工程工序编号2分部工程名称PE（灌溉干管线路一6.3km）管道工程（-1）施工单位内蒙古龙泽节水灌溉科技有限公司单元工程名称、部位6+0006+500（I-1-104）施工日期 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录合格数合格率主控项目1入仓混凝土料无不合格料入仓。如有少量不合格料入仓，应及时处理至达到要求无不合格料入仓，达到要求/100%2平仓分层厚度不大于振捣棒有效长度的90 %，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象/100%3混凝土振捣振捣器垂直插入下层5 cm，有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振振捣器垂直插有次序，间距、留振时间合理，无漏振、无超振/100%4铺筑间歇