福建省企业清洁生产审核验收申请表

1、附件9：福建省企业清洁生产审核验收申请表企业名称（加盖公章）： 审核类别（请选择打）：自愿 强制 申请级别（请选择打）：通过 优秀 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日一、企业概况组织机构代码法定代表人所属行业注册资本（万元）企业地址邮编主营业务收入（万元）企业主要产品及本年度产量二、审核评估情况开展审核方式委托 强制审核类别双超 自审 双有 咨询机构名称（审核方式为自审的，此项不填）名单公布时间 年 月 日通过评估时间 年 月 日评估成绩优秀 通过 成绩 ： 预计达到的清洁生产水平（参见评估意见）清洁生产标准一级 二级 三级 清洁生产评价指标体系清洁生产先进企业 清洁生产企业 三

2、、企业清洁生产审核经济效益表指标名称具 体 信 息一、企业清洁生产方案及资金投入情况序号项 目单位数额备注1清洁生产审核提出的清洁生产方案总数其中：无/低费方案数中/高费方案数个2已经实施的清洁生产方案总数其中：无/低费方案数中/高费方案数个3实施清洁生产方案资金总投入额其中：政府投资企业投资万元二、实施清洁生产形成的能源与资源节约序号项目单位数额备注1节水万吨2节电万度3节煤万吨4节油吨5节天然气万立方米6根据企业情况补充三、实施清洁生产形成的经济效益序号项目单位数额备注1节能降耗的经济效益万元2削减污染物排放的经济效益万元四、企业清洁生产审核环境效益表指标名称具 体 信 息一、审核前后企业

3、主要污染物产生指标（末端治理前）对 比序号项目单位审核前审核后变化量备注1废水排放量万吨2COD吨3氨氮吨4总磷吨5废气排放量万标立方米6二氧化硫吨7氮氧化物吨8粉尘吨9烟尘吨10一般固废吨11危险废物吨12第一类污染物吨13根据企业情况补充二、审核前后企业主要污染物排放指标对 比序号项目单位审核前审核后变化量备注1废水排放量万吨2COD吨3氨氮吨4总磷吨5废气排放量万标立方米6二氧化硫吨7氮氧化物吨8粉尘吨9烟尘吨10一般固废吨11危险废物吨12第一类污染物吨13根据企业情况补充三、审核前后企业各项单位产品指标对比序号单位产品指标单位审核前审核后变化量备注1单位产品耗水量万吨/单位产品2单位

4、产品综合能耗吨标煤/单位产品3单位产品主要污染物产生量废水量万吨/单位产品COD吨/单位产品氨氮吨/单位产品总磷吨/单位产品废气量万标立方米/单位产品二氧化硫吨/单位产品氮氧化物吨/单位产品粉尘吨/单位产品烟尘吨/单位产品一般固废吨/单位产品危险废物吨/单位产品第一类污染物吨/单位产品（补充）4单位产品主要污染物排放量废水量万吨/单位产品COD吨/单位产品氨氮吨/单位产品总磷吨/单位产品废气量万标立方米/单位产品二氧化硫吨/单位产品氮氧化物吨/单位产品粉尘吨/单位产品烟尘吨/单位产品一般固废吨/单位产品危险废物吨/单位产品第一类污染物吨/单位产品（补充）五、申请单位声明我声明，据我所知，本申请

5、表及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。本单位保证遵守中华人民共和国清洁生产促进法等法律法规、清洁生产审核管理的各项规定、相关国家和地方标准，逐项落实清洁生产评估意见的要求，如实汇报清洁生产审核材料及实施效益，接受有关部门监督检查。 申请单位法定代表人签名：（单位公章） 日期 年 月 日六、市级行政主管部门验收结论经贸主管部门单位： （ 公章） 日期： 年 月 日环保主管部门单位： （ 公章） 日期： 年 月 日填 表 说 明1.申请单位填写申请表前应认真学习相关法律法规和标准。相关法律法规和标准可参见工业和信息化部（）、环境保护部（）、福建省经贸委（http:/ ）、福建省环保厅（http

6、:/ 2.自愿审核企业将本表一式四份报送市级经贸行政主管部门；列入强制性审核名单的企业将本表一式四份报送市级环保行政主管部门。3. 申请表第一至第五部分均由企业填写。申请表及附带的有关证明材料必须是完整的、真实的和正确的。申请单位对全部申请材料的真实性负责。申请表必须打印并提供原件，手写、涂改、复制件均无效。4.申请级别：评估分数为优秀的，申请验收类别可为“优秀”，其他申请类别请填写“通过”。5.企业投资额包括企业向银行贷款额；节能降耗的经济效益以上年12月底的当地市场价计算；削减污染物排放的经济效益是指因开展清洁生产审核、实施清洁生产方案而减少的排污费、末端治理设施、材料及其运行费等。6.凡属重金属重点防控行业和有主要污染物减排任务的企业，