医疗质量控制培训

1、亳州市人民医院医 疗 质 量 控 制 培 训一、意义、原则、目的一、意义、原则、目的 意意 义：义： 医院实行全面质量控制是医院发展的需要，是提医院实行全面质量控制是医院发展的需要，是提高医院管理水平，推动医院健康发展的有效手段。高医院管理水平，推动医院健康发展的有效手段。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，是践行以病人为中心服务理念的根本落脚效益，是践行以病人为中心服务理念的根本落脚点。点。 原原 则：则： 以三级综合医院评审标准、规章制度和操作规以三级综合医院评审标准、规章制度和操作规范为依据，建立严格的质量控制体系和规范的范为依据，建

2、立严格的质量控制体系和规范的质量评价标准，形成质量督查与评价的长效机质量评价标准，形成质量督查与评价的长效机制，促进医院工作质量的整体性提升。制，促进医院工作质量的整体性提升。 目目 的：的： （一）建立质量管理的长效管理和考核机制，实（一）建立质量管理的长效管理和考核机制，实现医院质量管理改进，形成医院核心质量文化观。现医院质量管理改进，形成医院核心质量文化观。 （二）根据医院质量控制标准，加强对重点部门、（二）根据医院质量控制标准，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量监督与评价，不断提关键环节和薄弱环节的质量监督与评价，不断提升质量管理水平。升质量管理水平。 （三）建立质量管理的多部门

3、协作机制，加强部（三）建立质量管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量管理信息的有效传递。门间沟通协作，实现质量管理信息的有效传递。 （四）明确质控内容并将其纳入各部门的日常工（四）明确质控内容并将其纳入各部门的日常工作，与科室目标责任制相结合，实现工作质量的作，与科室目标责任制相结合，实现工作质量的动态监控。动态监控。 （五）增强质量意识，不断提高工作技能和服务（五）增强质量意识，不断提高工作技能和服务水平。水平。二、工作内涵二、工作内涵 （一）建立质控体系（一）建立质控体系 （二）制定质量控制标准（二）制定质量控制标准 （三）定期开展质量考核、督查和评价（三）定期开展质量考核、督

4、查和评价（一）建立质控体系（一）建立质控体系 1.1.执行体系：执行体系：医院领导班子、各职能部门、各临床医技科室质控小组和全体人员。 2.2.评价体系：评价体系：质量控制领导小组、质控中心和质量评价员。 参见亳州市人民医院关于建立医院质量评价体系的通知亳医办2012235号n医院领导班子（决策层）医院领导班子（决策层） 医院质控工作实行院长负责制，制定医院质量建设的总目标和控制标准，班子成员具体负责分管领域的质量工作，不定期深入一线科室进行质量检查，召开质量督查会议，参加全院质控会议，协调各部门质量工作，促进医院质量的提高。 1.1.执行体系执行体系n各职能部门（执行层）各职能部门（执行层）

5、 认真贯彻执行院部制定的工作目标和标准要求，切实履行本部门工作职责，根据质量指标、考核细则和本部门工作实际，进一步细化工作任务、指标，制定考核计划和工作措施，并予以组织实施。对评价体系反馈的质量问题认真分析，制定整改措施并督促落实。按照质量考评指标计算考评分值，定期上报到经管办进行汇总，作为各科室工作质量考核的依据。 1.1.执行体系执行体系n各临床、医技科室质控小组（落实层）各临床、医技科室质控小组（落实层） 制定科室质控工作计划、措施，每月进行自查自评，对发现的问题提出整改措施，及时改进，并进行效果评价，认真做好活动记录。接受质控中心工作指导，在科室例会上通报各渠道反馈的质量问题和改进建议

6、，并认真落实。 1.1.执行体系执行体系n医务人员（参与层）医务人员（参与层） 树立质量意识，履行工作职责，按照本科室质量指标、操作规程、诊疗规范等，严格执行，认真落实。积极参加质量学习和技能培训，提高业务技能和工作效率，参与到质量改进工作中来。 1.1.执行体系执行体系n 质量控制领导小组质量控制领导小组 组 长：杜运志 副组长：闫 良 宋克义 李含君 郝树立 李庆福 吴 琪 职责：制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。审议修订医院质量管理标准、考核办法及相关措施，研究决定质量管理中的重大事项。定期召开会议研讨、分析、处理质量督查中的重要问题，对医疗质量典

7、型案例进行评议，综合分析医院整体工作质量。2.2.评价体系评价体系n质控中心。质控中心。 负责全院质量工作的监管和评价，制定全院统一的质量管理考评细则和质量管理指标，制定督查方案、考核方法，定期组织督查考评，召开质控会议，制定改进措施，并督促相关科室认真整改。指导各科室质控医生、质控护士切实开展科室质控工作。2.2.评价体系评价体系n质量评价员。质量评价员。 职责：协助质控中心制定督查方案、计划、标准，对全院质量进行督查和评价。按照亳州市人民医院质量控制标准对各科室质量工作进行考核打分。参加质控会议和质量控制领导小组会议，对普遍存在、较突出和重大质量问题进行综合分析，提出改进建议。 2.2.评

8、价体系评价体系（二）制定质量控制标准（二）制定质量控制标准n亳医质量控制标准和质量管理指标（链接）n部分质控标准解读质量控制标准是衡量医疗质量管理的一把尺、一根准绳，是规范医疗执业行为、推动医院健康有序发展的准则。 科室运行档案考核细则（链接） 三级查房考核细则（链接）核心制度核心制度项目项目质控指标质控指标基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分2.1.22.1.2落实核落实核心制度心制度1.值班、交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交班。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣5分，对核心制度落实不到位的一处扣

9、3分。802.三级查房制度：病区执行三级医师负责制度。入院后应有当班医师及时查房诊治，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房住院医师应每日查房二次，主治医师每周至少2-3次，副主任/主任医师或科主任每周至少一次。 3.疑难危重病例讨论制度：患者入院3天未确诊者治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周未确诊病例组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持。核心制度核心制度项目项目质控指标质控指标基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分2.1.22.1.2落实核心落实核心制度制度4.会诊制度：急会诊随请随至，应在10分钟内到达现场；普通

10、会诊一般应于24小时内完成，会诊医师应由住院总或以上医师担任（急会诊除外）。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣5分，对核心制度落实不到位的一处扣3分。805.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，应于死亡后一周内进行讨论，由科主任或副主任及以上职称医师主持。6.临床用血管理制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求输血前患者应签输血治疗同意书，并进行输血前各项检查，如一天申请备血量超过800ml,需科主任签字，超过1600ml时要履行报批手续，由科主任签名后报医务部批准。急诊用血事后应按照以上要不补办手续。项目项目质控指标质控指标基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分

11、2.1.22.1.2落实核落实核心制度心制度7.转院转科制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；需转至外院诊治的患者，在病情允许转头的前提下，经科主任同意并上报医务部批准，由医务部或总值班与转入医院联系征得对方同意后方可转院。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣5分，对核心制度落实不到位的一处扣3分。8、分级护理执行落实情况，医师按照患者病情下达合理的护理级别。 核心制度核心制度病历质量管理项目项目质控指标质控指标基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分4.14.1严格严格执行执行病历病历书写规书写规范范，努力提努力提高病历高病历质量质

12、量1.严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时完成死亡记录，住院满1个月需进行阶段小结，并有住院30日以上总结分析。查现病历，未在规定时间内完成相应记录的，发现一次均不得分。152.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。查现病历，一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的情况均不得分。15项目项目质控指标质控指标基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分4.1严格严格执行执行病历病历书写规书写

13、规范范，努力提努力提高病历高病历质量质量3.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不得泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的情节严重者不得分。104.严格按照病历书写规范要求进行病历书写。（详见病历质量督查表）查归档病历，参照病历评分表进行打分，平均后得出此分值，凡出现丙级病历者该项一票否决。505.科室负责对患者进行病情评估管理。患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。抽查无患者病情评估不得分，住院病历中无记录不得分，记录不完善的1份扣1分。10病历质量管理（三）定期开展质量考核、督查和评价（三）定期开展质量考核、督查和评价n日常考核，日常考核，由职能科室每月进行以此日常考核。n院级督查，院级督查，包括月度专项督查、季度综合督查和年度全面督查，由质控中心组织质量评价员实施。每年3月、6月、9月开展季度督查，12月份开展年度督查，其它月份开展月度督查。 n督查反馈督查反馈 1.质控会议。 由质控中心组织召开，每月一次。 2.医院质量控制领导小组会议。 在季度综合督查后召开。 3.通报 在医院内网上公布质量督查结果，在例会上 通报督