H型高血压的治

1、H型高血压的诊治刘清敏目前我国高血压患者高达3亿多人,而其中大部分病人并不知道自己得了高血压,而且对容易引发脑中风的H型高血压更是知之甚少。“H型高血压”的发病率非常高,这些人的存在无疑是我国脑卒中呈现高发态势和持续作乱的重要因素。为此,全国医务届高度重视高血压,尤其是H型高血压的防治工作,认真学习防治知识,不断提高诊疗水平。同时,对高Hcy的患者应及早检出,积极用药干预,这将有利于我国心脑血管疾病的一级预防,节约并控制医疗费用等资源,减少医患矛盾和医疗纠纷,切实提高公众的健康生活质量。H 型高血压是近年来国内外医学界最新科研发现,它是一种在高血压基础上又合并有血浆同型半胱氨酸(英文缩写Hcy

2、升高的特殊类型高血压,堪称具有中国特色的“双高型”高血压。这种高血压引发脑中风的风险较单纯性高血压要高出5-8倍,比正常人高出28倍。在杭州举办的“钱江国际心血管病会议”上,中华医学会心血管病分会主任委员霍勇教授根据我国2万余名原发性高血压患者的脑卒中一级预防研究结果,再次向公众明确发出警示:我国脑卒中发生率远高于冠心病,而高血压又是脑卒中的首要危险因素,这其中,75%的高血压病人是H型高血压,即伴有Hcy水平升高的高血压,(10umol/L 此类人罹患脑卒中的可能性更大,因此,2010年版中国高血压防治指南明确提出,高Hcy为脑中风新的独立的危险因素,学术界对“H型高血压”的命名强调了高血压

3、与高Hcy血症的双重危害,当这两者并存时,其协同危害绝非1+1=2,而是1+12,形同火上浇油。同型半胱氨酸“堪称为新一代的胆固醇”,是一种含硫氨基酸,体内不能合成,只能来源于食物中蛋氨酸(甲硫氨酸的分解代谢。1932年被外国DeVgneaud发现,所以还有一个洋名字叫Hcy,是氨基酸半胱氨酸的异种,在旁链部分硫醇基(-SH前包含一个额外的亚甲基(-CH2-。人们经常食用的肉食(特别是猪肚、脑髓、猪肝、猪肾等动物内脏,这些物质摄入人体后,分解出一种称为甲硫氨酸的物质,再进一步分解的产物就是同型半胱氨酸。同型半胱氨酸来源于甲硫氨酸,并具有一定毒性,但在正常情况下,可通过亚甲基四氢叶酸还原酶(此酶

4、的活性依赖叶酸和胱硫醚合成酶(此酶的活性依赖维生素B12和维生素B6继续代谢成为半胱氨酸,不会在体内聚集。同型半胱氨酸“代谢需要三个得力的助手(叶酸、维生素B12、维生素B6帮忙才能实现,可通过调控作用再度转化成甲硫氨酸,或者分解成胱硫醚。如果缺乏上述三种物质,同型半胱氨酸会在血液中积存起来,损伤动脉血管,累及心脏,就是理所当然的了。如果你既不减少富含甲硫氨酸食物的摄入,又不注意补充上述三种维生素,结果可想而知,当血浆中Hcy水平升高时,由于自身氧化作用而引起内皮细胞及内皮网损伤,在血管壁形成瘢痕;由于细胞信号传导刺激血管平滑肌增生,使血管壁厚度增加,导致动脉硬化;同时还能促使血脂在血管壁的沉

5、积,加快动脉粥样硬化的进程。有调查显示,脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因,特别是脑卒中(俗称脑中风已呈现出高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点。据世界卫生组织提供的数据,我国脑卒中发病率高于世界平均水平,较美国高出一倍,其中缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率上升。如果死亡率维持不变,到2030年,我国每年将有近400万人死于脑卒中;如果死亡率增长1%,到2030年,我国每年将有近600万人被脑卒中夺去生命。脑卒中的相关危险因素除年龄、性别、部分遗传问题及高血压、吸烟、糖尿病、高血脂、肥胖外,颈动脉狭窄以及伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压即“H型高血压”同样也是一对躲在暗处的“杀手

6、”。上世纪80年代以来,学界已将血中同型半胱氨酸水平的上升视为动脉粥样硬化启动因子之一。作为动脉粥样硬化、血栓形成的“启动器”和“加速剂”,目前已知的高同型半胱氨酸血症与冠心病、脑卒中、肿瘤、抑郁、2型糖尿病、类风湿关节炎、酒精中毒等疾病相关。血浆中Hcy浓度每升升高5个单位,冠心病、脑卒中的风险则分别增加33%和59%。血浆中Hcy水平的增高,将显著降低冠心病患者生存率,同时使脑卒中病人再次复发的风险增加74%;若Hcy浓度每升降低3个单位,可减少脑卒中风险约24%,降低缺血性心脏病风险的16%。H型高血压的治疗1 一般治疗:H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外,推荐尽可能多

7、地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失,尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取每日0.4 mg以上的叶酸,欧洲人群每日摄入叶酸男性仅约197235 g,女性仅约168214 g。适量食用肉食(特别是猪肚、脑髓、猪肝、猪肾等动物内脏不要食用,减少同型半胱氨酸这些物质摄入,预防心脑血管病发生。2 药物治疗:对无心脑血管病的高血压患者,建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸;对有心脑血管病的患者同样推荐,因为没有证据支持补充叶酸有害;从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者,推荐含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂降压药物;如果固

8、定复方制剂使用后血压不能达标,可以联合使用其他种类降压药物,直至血压达标。含有叶酸的固定复方制剂与联合用药:有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。3,H型高血压临床诊治中的相关问题叶酸的剂量与补充的时间:以往的研究提示,0.8 mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy 的作用。CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用,是否可以进一步提高疗效没有证据,而且,其安全性值得关注。对于补充

9、的时间,荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低脑卒中风险,而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年,显示出良好的有效性及安全性。4、患者的随访与血Hcy水平的监测:H型高血压患者因为高脑卒中风险,应该定期随访血压及Hcy,但没有证据支持定期进行Hcy 的监测可以改善预后。由于血Hcy同时受到包括叶酸摄入、C677T 基因多态性等因素的影响,也没有证据支持调整叶酸剂量可以相应地降低血Hcy水平。但起到指导治疗的效果。小结1.H型高血压,即伴有Hcy水平升高的高血压,(10umol/L 此类人罹患脑卒中的可能性更大,因此,2010年版中国高血压防治指南明确提出,高Hcy为脑中风新的独立的危险因素,学术界对“H型高血压”的命名强调了高血压与高Hcy血症的双重危害,当这两者并存时,其协同危害绝非1+1=2,而是1+12,形同火上浇油。必须要用既能降压又能降Hcy的药物进行长期干预。2.同型半胱氨酸“堪称为新一代的胆固醇”,是一种含硫氨基酸,体内不能合成,只能来源于食物中蛋氨酸(甲硫氨酸的分解代谢。人们经常食用的肉食(特别是猪肚、脑髓、猪肝、猪肾等动物内脏,同型半胱氨酸“代谢需要三个得力的助手(叶酸、维生素B12、维生素B6帮忙才能实现。3.H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外,推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物4.对无心脑血管病的高血压患者