颈部恶性肿大淋巴结的超声分析(一)

1、颈部恶性肿大淋巴结的超声分析(一)    【摘要】 目的：探讨颈部恶性淋巴结的声像图特征及临床价值。方法：对238例恶性肿瘤患者的颈部恶性肿大淋巴结进行超声检查。结果：本组颈恶性淋巴结分别来源于头颈、胸、腹的恶性肿瘤，在颈部的分布有一定特点，表现为淋巴结横径较正常明显增大、L/T比值2, 内部回声改变等。结论：对颈部恶性肿大淋巴结发生部位和声像图特征进行分析，有利提高肿瘤定位和定性诊断及鉴别诊断，为临床诊疗提供依据。 【关键词】 颈部恶性肿大淋巴结 超声分析Ultrasonographic Analysis of Cervical Malignant L

2、ymph NodesAbstract: Objective:To study Ultrasonographic feature and its clinical value for cervical malignant lymph nodes diagnosis. Method: 238 cases with cervical malignant lymph nodes underwent Ultrasonographic examination. Result: Cervical malignant lymph nodes in 238 patients stem from head and

3、 neck neoplasms 、thorax neoplasms、 abdomen neoplasms.The malignant lymphnodes were out of shape with strengthened、the short axis was widened to L/T 2 、 the heterogeneous internal echo and significant difference in distribution of neck. Conclusion: It have very import value for clinical diagnosis and

4、 different diagnosis in various of tumor that ultrasonographic feature and location of cervical malignant lymph nodes were assessed . Ultrasonography can provide import bases for clinical diagnosis and treatment of tumor.Key words： Cervical malignant lymph nodes； Ultrasonographic analysis颈部淋巴结引流丰富，全

5、身800多枚淋巴结中有300多枚位于颈部1，2。颈淋巴结肿大最常见的原因是恶性肿瘤。高频超声对浅表器官显示较好，在临床已经广泛用于颈部淋巴结的探查。本文通过对238例颈恶性淋巴结进行超声分析，探讨颈部恶性淋巴结的声像图特点及其临床价值。1 资料与方法1.1 一般资料：回顾性分析我院2004年5月至2005年12月住院恶性肿瘤患者238例，其中男153例，女85例，年龄978岁，平均年龄57岁。其中头颈部的恶性肿瘤有：鼻咽癌148例、淋巴瘤20例、甲状腺癌8例、舌癌2例、扁桃体癌1例、下咽及喉癌3例、面部皮肤癌2例、腮腺癌2例。胸部恶性肿瘤有：肺癌28例、乳腺癌12例、食管癌3例，胸腺癌1例。腹

6、部恶性肿瘤有胃癌3例、肝癌、前列腺癌、肾癌、子宫内膜癌、膀胱癌各1例。全部病例有手术病理，穿刺细胞学检查证实，既往均未经放疗和化疗。1.2 使用仪器：LOGIQ 400、ATL-UM4A彩色多普勒超声诊断仪，频率7.5线阵高频探头。1.3 检查方法：选取患者最大肿大淋巴结二维超声和彩色血流成像，记录其超声表现：大小（横径、纵径）、形态（规则或不规则）、边界（清晰或不清晰）、内部回声（均匀或不均匀）、淋巴门（有或无）、后方回声（增强或衰减），作出肿大淋巴结分布图。结合手术和病理结果将颈淋巴结按国际通用的美国癌症联合会AJCC的七分法分区。其中，区为上纵隔淋巴结超声无法探及。区分为a副神经区和b锁

7、骨上区。1.4 统计学处理：各参数采用均数±标准差表示。采用SPSS10.0统计软件包进行统计。两组间差异性检验用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验，P0.05为有统计学意义。2 结果2.1 恶性淋巴结在颈部的分布部位见表1。头颈部恶性肿瘤较胸、腹恶性肿瘤更多的转移至区、区、区、a区。胸、腹部恶性肿瘤较头颈恶性肿瘤更多转移至b区（锁骨上区），该区75的肿大淋巴结来源于胸腹恶性肿瘤。胸腹恶性肿瘤向头颈部转移的淋巴结有94位于该区。胸部、腹部恶性肿瘤在颈部的转移淋巴结分布未见明显差异， P0.01。表1 238例颈部恶性肿大淋巴结分布（略）头颈部组与胸、腹恶性肿瘤组比较，在区、区、区、

8、a区、b区的分布比较有显著差异，P0.01注1：包括下咽癌和喉癌3癌、舌癌2、扁桃体癌1、面部皮肤癌2、腮腺癌2例。 注2：食管癌3例、胸腺癌1例。注3：包括前列腺癌1例、肾癌1例、子宫内膜癌1例、肝癌1例、膀胱癌1例。2.2 38名患者颈部最大恶性肿大淋巴结径线测量结果见表2。89.5的颈部恶性淋巴结最大横径0.8。头颈部恶性肿瘤的淋巴结与胸、腹恶性肿瘤的淋巴结比较，均有显著差异，P0.01。后两者最大横径值明显较小。93的恶性淋巴结最大淋巴结的L/T比值2.0。头颈与胸、腹恶性肿瘤的淋巴结L/T值比较未见明显差异P>0.05。表2 238例颈部最大恶性肿大淋巴结横径测量值（略）与胸、

9、腹恶性肿瘤组的淋巴结最大横径比较， P0.01；与胸、腹恶性肿瘤组最大淋巴结的L/T比值比较，p>0.052.3 恶性淋巴结声像图特点：患者的淋巴结声像图构成见表3。 单个淋巴结根据其淋巴门的形态大体分成四型:型。淋巴门宽阔，可稍偏心或基本正中，呈“假肾征”,皮质较薄(图1);型。淋巴门明显偏心和不规则狭窄，皮质较厚（图2）; 型。无淋巴门，呈均匀的中等低回声或稍欠均匀的絮状低回声，有时恶性淋巴结内可有点簇状钙化（图3）;型。较大中低回声的实性包块，回声不均或絮样增强,分叶状,无明显包膜，内或有更低的坏死区。患者的多发肿大淋巴结声像图可由以上某一型或几型共同组成。73.5的恶性淋巴结声像

10、图仅为单一型声像图表现。12.2%为组合,9.7%为组合,3.4%为组合。型仅在恶性淋巴瘤中可以见到，为型（3例）。 其他类型组合未见。表3 颈部恶性肿大淋巴结的声像图分布（略）3 讨论颈部恶性肿大淋巴结的分布与原发病灶紧密相关：淋巴结一般成群分布于人体的一定部位，并接受一定器官或一定部位的淋巴管引流。因此，癌细胞沿淋巴管转移并停留在淋巴结内分裂增生，致使淋巴结迅速增大，一般遵循从近到远发展，转移概率逐渐下降这个规律。 本组238例颈部恶性淋巴结中有78是头颈部恶性肿瘤患者,头颈恶性肿瘤更多转移至、区。其中鼻咽癌占77，淋巴瘤占10, 甲状腺癌占4。鼻咽癌转移所占比例最高，与广东鼻咽癌发病率高

11、有关。且鼻咽区淋巴结引流丰富，鼻咽癌转移率高，文献报道3645的鼻咽癌首发症状为颈颈部淋巴肿大3，4；本组鼻咽癌转移在区有着很高的淋巴结转移概率，其次是、， 区的累及概率是0；恶性淋巴瘤发病率居全部恶性肿瘤的第11位，是免疫系统最常见的一类恶性肿瘤，分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中NHL占绝大多数。NHL以淋巴结肿大起病者占56，易累及口咽环，患者常双颈部或单侧颈多发肿大淋巴结，同时散布于颈部的多个分区，大小不等，双侧更加常见；甲状腺癌转移淋巴结主要分布于接受该器官引流的、区淋巴结组。本组18颈部恶性肿大淋巴结来源于胸腔恶性肿瘤。多位于b区（锁骨上区），本组见于肺癌、乳腺癌、食管癌、胸腺癌

12、。本组3颈部恶性肿大淋巴结来源于腹腔恶性肿瘤，多位于b区，多见于胃癌等。 可见腹、胸部的恶性肿瘤向颈部转移首先至b区，其他分区分布较少。颈部恶性肿大淋巴结的声像图特征：近年来国内外大多数学者常从淋巴结最大横径和淋巴结的L/T比值等方面来讨论肿大淋巴结,认为淋巴结的横径>0.8cm5，6，L/T比值平均值2者多为恶性7，8。本组93患者的最大恶性肿大淋巴结的 L/T>2，89患者的最大恶性肿大淋巴结的最大横径0.8cm。与所见文献报道大体一致。恶性肿大淋巴结形态有趋向圆形的趋势，这是由结节内肿瘤浸润不均匀所致。但是，本组尚有7患者的最大恶性肿大淋巴结的 L/T>2，有11的患者

13、其最大恶性肿大淋巴结的最大横径0.8cm。此外，即使在同一个患者，其颈部多发肿大淋巴结的L/T值也可能有较大差异， L/T2或L/T>2的淋巴结常并存。故此，本文认为淋巴结的横径>0.8mm和 L/T比值2是是恶性淋巴结的重要特征，但不是绝对。当考虑淋巴结良恶性时，不能因为其最大横径0.8cm或L/T >2，就轻易排除恶性或肯定恶性可能。应结合临床仔细检查，综合考虑,必要时应定期复查或活检。本组来源于胸、腹恶性肿瘤转移的淋巴结平均最大横径明显小于头颈部恶性肿瘤的转移淋巴结，考虑主要是大部分胸腹恶性肿瘤患者已是晚期，原发病灶症状较为显著，头颈部转移淋巴结得以及时发现有关。单个恶

14、性淋巴结的声像图分、 型。患者的多个肿大淋巴结声像图可为上面一种或几种并存。恶性淋巴结声像图反映了淋巴结转移的动态病理过程。恶性肿瘤经过输入淋巴管到达淋巴结，引流入位于淋巴结包膜下区域的边缘淋巴窦，因而病变早期首先累及皮质的局部，表现为皮质的局限性增厚。接着破坏淋巴门，使其变形或消失。浸润性肿瘤的占位效应在淋巴结的每个地方并不一致，这就导致淋巴结外形的改变（L/T比值改变）。本组73.5患者的最大恶性淋巴结声像图为单一型，淋巴门完全消失。12.2%患者恶性淋巴结为组合。9.7%为组合,3.4%为组合。型是恶性淋巴结发展成较大或由多个恶性淋巴结相互融合或，呈中低回声的实性包块，回声不均或絮样增强

15、,分叶状，无明显包膜。部分型的恶性淋巴结内可有更低的不规则无回声区。肿大淋巴结内出现更低的不规则无回声区大多数是鳞癌，符合鳞癌的淋巴结转移发展到一定程度，容易出现角化和坏死的病理特征。故本文认为，淋巴门消失（型）是较、声像图更为重要的恶性淋巴结的超声特征，是恶性淋巴结的基本声像图。本组1.7%患者的肿大淋巴结表现为合并，型仅出现于恶性淋巴瘤患者（3例），较为特殊。考虑为淋巴瘤早期病变表现微小病灶时，淋巴结的形态回声可能完全正常。另外，本组5例甲状腺转移淋巴结和3例乳腺癌转移淋巴结出现有较为明显的颗粒样或斑片状钙化，观察其原发病灶，也可以发现类似钙化灶回声，说明转移性淋巴结是恶性肿瘤的发展和延续

16、（图3）。当颈部淋巴结内有细颗粒样钙化，要考虑甲状腺癌和乳腺癌可能 。图1 淋巴门基本宽阔正中，呈“假肾征”,皮质较薄（略）图2 型、型.淋巴门明显偏心和不规则狭窄，皮质较厚；无淋巴门，呈均匀的中等低回声或稍欠均匀的絮状低回声 （略）综上所述，颈部恶性淋巴结在分布、最大横径、形态、L/T值，内部回声结构均有较为典型的表现，有一定的共性。因此，在临床工作中，对于良恶性不明的颈部肿大淋巴结，除了可以通过病史体征及有关辅助检查的资料作出判断外，可以从对患者淋巴结的上述方面加以分析，推断有否恶性可能。当遇到原发灶不明的恶性肿大淋巴结时，一般来说可以首先依据淋巴结接受的引流部位、依据其分布特点来,推测其

17、原发灶所在。就声像图特点来说，尽管大多数的恶性淋巴结均呈低回声，都以型为基本声像图，但是一些声像图特征在鉴别诊断中还是相当有用的。比如，颈部单侧或双侧多区多发肿大淋巴结并且淋巴结回声呈多样性，有型则应该想到恶性淋巴瘤可能；癌性淋巴结内有细颗粒钙化灶，要考虑是否有甲状腺癌和乳腺癌的可能；有液化坏死则应想到鳞癌的可能。图3 乳腺癌转移淋巴结出现有较为明显的颗粒样或斑片状钙化（略）【参考文献】1 Kaji AV,Mohuchy T,Swartz JD.Imaging of cervical Lymohadenopath (review)Semin Ultrasound CT MR,1997,18:220 Som PM.Lymph nodes of the neck(review).