12炎症性肠病肠梗阻

1、消化系统疾病消化系统疾病 炎症性肠病炎症性肠病 狭义上的炎症性肠病狭义上的炎症性肠病(IBD)(IBD)是病因不明的慢性肠是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（炎（ulcerative colitis, UCulcerative colitis, UC）和克罗恩病（）和克罗恩病（Crohn Crohn disease, CDdisease, CD）定定 义义 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素病因和发病机制IBD的发病机制 作用 肠道菌丛参与环境因子 遗传易

2、感者 肠道免疫和非免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状 Crohn病Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见病 理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见病变分布呈节段性病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）克罗恩病病变部位

3、（阴影部分为病变部位）临床表现临床表现 不同病例差异较大，多与病变部位、不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关病期及并发症有关一、消化系统表现一、消化系统表现 腹痛：为最常见症状腹痛：为最常见症状 部位：右下腹或脐周部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解餐后加重，排便后暂时缓解 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成或腹腔内脓肿形成 急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致 腹泻：为常见症状腹泻：为常见症状 原

4、因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起性吸收不良引起 特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重肠者，可有黏液血便及里急后重 腹部肿块腹部肿块: :约见约见10102020患者，以右下腹与脐患者，以右下腹与脐周为多见周为多见 瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是CrohnCroh

5、n病临床特征之一，分为内、外瘘病临床特征之一，分为内、外瘘 肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状等病变，是部分病人首发症状二、全身表现二、全身表现 发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起动或继发感染引起 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致及慢性消耗等所致 急性发作期有水、电解质紊乱急性发作期有水、电解质紊乱三、肠外表现三

6、、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病栓栓塞性疾病并发症并发症 肠梗阻：最常见肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿腹腔内脓肿 吸收不良综合征吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见中毒性结肠扩张：罕见 癌变：癌变：1%1% 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝肠外并发症：胆石症、尿

7、路结石、脂肪肝实验室和其他检查实验室和其他检查 贫血，贫血，HbHb，活动期，活动期WBCWBC，ESRESR，血清白蛋白，血清白蛋白，粪，粪便便OBOB试验试验 (+) (+) X X线检查：线检查： 目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度 表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征分布。可见跳跃征、线样征 结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周

8、围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿横结肠横结肠降结肠诊断标准 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤WHO标准：非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊；加上之一者可确诊； 加上中的两项，也可确诊1

9、、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点 节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿确诊：具备1和2项下任何四点可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果病理诊断标准CrohnCrohn病与肠结核的鉴别病与肠结核的鉴别 临床鉴别临床鉴别 Crohn病病 肠结核肠结核肠外结核灶肠外结核灶 多无多无 可有可有腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿 可有可有 多无多无 肛门直肠病变肛门直肠病变 可有可有 无无活动性便血活动性便血 可有可有 少见少见肠瘘肠瘘 可有可有 少见少见肠穿孔肠穿孔 可有可有

10、 少见少见PPD皮试皮试 血血ADA活性升高活性升高 无无 可有可有 粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌 多阴性多阴性 可有阳性可有阳性术后复发率术后复发率 较高较高 较低较低抗结核治疗抗结核治疗 无效无效 疗效较好疗效较好病病 理理 鉴鉴 别别 Crohn病病 肠结核肠结核裂隙状溃疡裂隙状溃疡 多见多见 少见少见淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集 常见常见 可见可见黏膜下层增宽黏膜下层增宽 常见常见 可有可有淋巴管、血管扩张淋巴管、血管扩张 常见常见 可有可有黏膜下层闭锁黏膜下层闭锁 少见少见 可有可有肌层破坏肌层破坏 少见少见 可有可有淋巴结或肠壁内淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿干酪样坏死性肉芽肿

11、无无 常见常见治 疗目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症一般治疗： 饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素 严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养 病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素 腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素： 适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松3060mg/日，病情缓解后递减维持 免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)。疗程 12年，可使病情改善或缓解 副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现 甲氨蝶呤 环孢素氨基水杨酸制剂： 作用： 抑制局部和全身炎性反应 抑制免

12、疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物 柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后 2.0/日，维持12年 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上其他：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高 手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎细胞因子或免疫调节剂溃疡性结肠炎（ulcerative colitis） 溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表

13、现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别病病 理理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变临床表现临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病 病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重 诱因：饮食失调、劳累、精神

14、刺激、感染等 临床表现与病变范围、病型及病期有关v腹泻腹泻v 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致及结肠运动功能失常所致v 特点：黏液脓血便（活动期重要表现）特点：黏液脓血便（活动期重要表现） v腹痛：疼痛程度不一腹痛：疼痛程度不一v 部位：左下腹部位：左下腹v 特点：隐痛，阵痛，有疼痛特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便意便后缓解的规便后缓解的规律律v 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛v其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状 体征体征 轻、中型者左下腹

15、轻压痛，条状包块轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎可出现腹膜炎全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外表现 同Crohn病所见的肠外表现并发症1.1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，音消失，WBC W

16、BC X X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.2.直肠结肠癌变直肠结肠癌变3.3.其他并发症：其他并发症： 肠大出血发生率约肠大出血发生率约3%3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿成、肛门直肠周围脓肿实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查1. 血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR及C反应蛋白：活动期之标志血清白蛋白水电解质失衡PT延长2. 粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检

17、有RBC、WBC及 巨噬细胞病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化3.自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）4. 结肠镜检查, 特征性病变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化 5.X线钡剂灌肠检查： 目的： 确定病变部位

18、和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现： 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状 息肉形成 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查： 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病诊断步骤项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分

19、布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠溃疡性结肠炎与结肠CrohnCrohn病的鉴别病的鉴别治 疗 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症 一般治疗： 强调休息、饮食和营养 纠正水、电解质失衡 输血改善贫血，输白蛋白等 病情严重者禁食、静脉营养 开展心理治疗 腹

20、痛、腹泻对症处理，控制继发感染 药物治疗： 氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年 5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗 病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症 泼尼松 4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持数月免疫抑制剂： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，疗程一年手术治疗： 紧急手术指征：大出

21、血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者肠梗阻定 义:任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。外科常见急腹症之一。48病因与分类按肠梗阻发生的基本原因分三类:机械性:最常见。动力性血运性病因与分类机械性肠梗阻最常见。肠壁病变肠管受压肠腔堵塞50肠壁病变51肠管受压肠管受压 嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致粘连带压迫导致52肠腔堵塞肠腔堵塞 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻53机

22、械性肠梗阻原因：1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭54病因与分类动力性:无器质性的肠腔狭窄 凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。分为两类:麻痹性肠梗阻多见，常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。痉挛性如急性肠炎、慢性铅中毒。血运性:肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血运障碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。55病因与分类按肠壁有无血运障碍:单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。按梗阻部位:高位肠梗

23、阻、低位肠梗阻。结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。按梗阻程度:完全性与不完全性肠梗阻。按发病缓急:急性与慢性肠梗阻。56病理生理 三方面: 肠膨胀、积气积液和肠坏死 体液丧失和电解质紊乱 感染和毒素吸收57肠管局部变化 单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在58梗阻程度急性完全性肠梗阻:肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。59全身性病理生理变化体液丧失:引起水、电解质紊

24、乱与酸碱失衡胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。全身性感染和毒血症:腹膜炎、脓毒症、中毒性休克呼吸和循环动能障碍60临床表现临床表现: :腹痛：腹痛：单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻: :阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。特点特点: :波浪式。腹痛时可感有波浪式。腹痛时可感有“气块气块”转动，突然转动，突然停止时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕动，自觉有包停止时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。肠鸣音亢

25、进或金属音。块移动。肠鸣音亢进或金属音。绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻: :腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻: :为持续性胀痛，肠鸣消失。为持续性胀痛，肠鸣消失。结肠梗阻：除非绞窄，一般为胀痛。结肠梗阻：除非绞窄，一般为胀痛。 61腹痛，伴肠鸣亢进62呕 吐早期为反射性，呕吐食物或胃液。高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。 63呕吐:部位越高呕吐越早且频繁64腹 胀 腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻

26、部位有关。高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。65腹胀:程度与梗阻部位有关66停止排气排便完全性肠梗阻排便、排气停止。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。体 征视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄

27、时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。肠梗阻之肠型69X线检查 立位或卧位。 胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。 X线阴性不能排除肠梗阻。 放射医生报告肠梗阻须结合临床。 肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。 肠梗阻肠梗阻: :肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。化验检查 Hb、RB

28、C压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐72诊 断 腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单纯性肠梗阻的依据。型、肠鸣音亢进是机械性单纯性肠梗阻的依据。X X线可以证实临床诊断。线可以证实临床诊断。详细询问病史，系统体检。详细询问病史，系统体检。某些病例典型症状不可能完全表现出来，如急性坏某些病例典型症状不可能完全表现出来，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。73诊断中明确以下几个问题: 是否有肠梗

29、阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻梗阻的原因是什么? 74是否有肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便肠鸣音变化X线检查诊断。有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。75是机械性还是动力性梗阻机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎

30、引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。76是单纯性还是绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻5 5个依据：个依据：腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；早期出现休克，抗休克无效；早期出现休克，抗休克无效；腹膜刺激征明显，腹膜刺激征明显，T T、P P和和WBCWBC升高；升高；呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体；血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。77是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻高位小肠梗阻: :呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀

31、不明显；衡失调严重，腹胀不明显； 低位小肠梗阻低位小肠梗阻: :呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。味，腹胀明显。结肠梗阻结肠梗阻: :为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X X线线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。见梗阻部位。78是完全性还是不完全性肠梗阻 不完全性梗阻者，有排便、排气；不完全性梗阻者，有排便、排气； 完全性梗阻，多无排便、排气。完全性梗阻，多无排便、排气。7

32、9梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻新生儿肠梗阻: :多为先天性肠道畸形；多为先天性肠道畸形；2 2岁以下幼儿岁以下幼儿: :肠套迭是原因；肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块儿童有排虫史、条索状团块: :为蛔虫肠梗阻；为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻青年人剧烈运动后肠梗阻: :小肠扭转；小肠扭转；老年人单纯性梗阻老年人单纯性梗阻: :结肠癌或粪块堵塞多见。结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；有手术、外伤或腹腔感染史有手术、外伤或腹腔感染史: :粘连性肠梗阻；粘连性肠梗阻；有心脏病史有心脏病史: :肠系膜血管栓塞。肠系膜血管栓塞

33、。 80治治 疗疗 治疗原则治疗原则: :解除梗阻、纠正生理功能紊乱。解除梗阻、纠正生理功能紊乱。胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。感染是治疗肠梗阻的基本方法。 81基础治疗 纠正水电解质酸碱平衡失调:手术和非手术治疗的首要措施。禁食、胃肠减压:治疗肠梗阻的绝对措施。防治感染和毒血症:单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应使用抗生素。镇静、解痉、止痛等对症治疗。 82胃肠减压胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力。护理要点：向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置

34、是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。加强口腔护理。术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。83解除梗阻:手术 手术的原则:在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。手术适应症:绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术方法:粘连松解、肠切开取异物、肠切肠吻合、肠扭转复位、短路手术(侧侧吻合)、肠造口术(结肠梗阻)。84术中判断肠管生命活力下列肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已失

35、去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。可疑:用等渗盐水纱布热敷，0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。85粘连松解术86解除梗阻:非手术适应症:单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。方法:基础疗法口服或胃肠道灌注植物油、中药低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管87梗阻解除否非手术疗法需严密观察病情变化。判断梗阻解除:自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调

36、肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。 粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。 常见，占各类肠梗阻的20%-40。 89病因、病理 病因:先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎；后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。肠粘连条件肠梗阻:肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连诱因肠梗阻:暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。 90粘连性肠梗阻 粘连带压迫肠管粘连带压迫肠管 粘连牵扯肠管成角粘连牵扯肠管成角 93诊 断 有腹腔手术、创伤或感染史。 反复多次发作的

37、慢性肠梗阻或术后12年突然出现急性肠梗阻。 注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后自行消失)鉴别。94预 防 及时、正确治疗腹腔炎症 术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素。 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。 基础和临床防粘连的研究95治 疗 手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。复方大承气汤，生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。手术适应症:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。96手术方法 粘连带和小片粘连可简单切断和分离。 Noble小肠折叠排列术:广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血