自贡市医疗保险事业管理局医疗保险管理工作汇报材料

1、不断完善医疗保险监督体系促进医疗保险健康和谐发展 随着我市的基本医疗保险体系的逐步建立和完善，医疗保险在推动我市的经济发展促进社会稳定的工作中发挥着越来越重要的作用。利用社会一切可以利用的力量共同参与监督，是医疗保险顺利实施的重要保障。医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可或缺的重要环节。在医保监督体系中，作为社会监督发挥着愈来愈重要的作用。 我们市医保局坚持每个季度召开一次监督员工作会，各位监督员也在百忙之中抽出宝贵的时间，来关心我市的医疗保险管理工作，为我市的医保工作把脉和呼吁，在此非常感谢各位领导。下面我把今年我市的医疗保险工作向大家做个汇报。一、 我市医疗

2、保险的运行情况（一） 城镇职工基本医疗保险的运行情况。截止到2009年9月底，全市参加基本医疗保险的单位3868户，参保人数36.5万人，参保率达91%。全市灵活就业人员参保人数为2.9万人，农民工参保人员为2.9万人。2009年1-9月，全市共征收基本医疗保险费3.1亿元。2009年1-9月全市共支出医疗保险统筹基金2.6亿元。全市职工医保统筹基金当年累计结余5340万元。（二） 城镇居民基本医疗保险运行情况。截止到2009年9月底，全市参加城镇居民医疗保险的人数为33.6万人,比上月增加1.1万人，其原因是自流井区在9月启动了大学生居民医疗保险，到目前居民医保参保总人数已完成下达目标任务的

3、98.96%。享受住院待遇人数1.4万人，支付统筹基金1811万元。基金当期结余-119万元。二、 医疗保险管理的主要工作情况(一) 加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督管理工作。今年初，市医保局从服务协议入手，强化对两定点的监管工作，“两定点服务协议”签订率达100%。协议中明确双方的责、权、利，加强对73家定点医疗机构、185家定点零售药店的常规监督检查和明察暗访。截止10月共检查定点医疗机构163家（次），检查面达220%，定点零售药店117家（次），检查面达63%，“两定点”综合检查面达141%。同时，在检查中对发现的问题及时进行了研究处理。对检查中发现的部分定点医院和药店有违反医保

4、政策的情况，如存在用药治疗不规范、重复检查、挂床住院、超范围检查和用药、超标检查和用药等违规现象，有的定点药店利用参保职工医保卡出售非医保药品、营养保健品等。通过加强监督管理，进一步提升了“两定点”机构管理的水平。(二) 强化医药费审核支付的监督和门诊慢性病种的管理，保障参保职工的待遇享受。全面完成2009年上半年特殊病种资料的收集和初审工作。今年5月份1183人申报了特殊病种，通过鉴定957人，合格率为80%；11月份特殊病种资料正在收集办理中。我们严格按照特殊病种办理条件，严格和规范指定医院、指定医生的病情鉴定，较好地控制了特殊病种高申报的势头，保障了参保人员的特殊病治疗。(三) 积极探索

5、医保病人费用结算新模式。不断补充和完善医保结算按项目，按单元的单一结算模式，积极完善诊疗项目的申报和单病种结算等工作，积极做好单病种结算和指标管理的测算比较。开展对部分特殊病种大病跟踪管理，探索1-2个病种的“四跟踪“管理服务，即跟踪病种、跟踪就医情况、跟踪发生费用情况、跟踪费用报销情况，通过跟踪管理服务，逐步完善特殊病种的管理服务工作。三、 工作中存在的问题（一）对定点医疗机构监督管理工作仍需完善。目前我市对定点医疗机构监督仅由劳动部门和医保经办机构执行，从实际监督效果来看，监督管理的难度大、地位低，无法满足全市300多家医疗机构、零售药店的监督管理。根据自府发20095号文件精神对医院和参

6、保人员浪费统筹基金行为虽有明确的处理意见，但尚处于探索阶段，行政监督、社会监督的协同作用没有完全发挥。（二）医保政策不完善，存在医保统筹级次低。随着城乡一体化进程的加快，参保人员身份经常在城镇职工、城镇居民和农村居民中发生转换，但三项医保制度之间缺乏统筹，当参保人员身份发生变化时，医保待遇难以衔接。随着人员流动越来越频繁，医保关系跨地区转移与接续等问题都需要政府在建立和完善医疗制度方面加强统一规划和组织协调，避免参保单位和人员逆选择，确保医保制度的平稳运行。（三）医保服务手段落后，服务工作滞后。医疗保险经办机构人员编制过少，设备简陋，手段落后，已无法适应业务发展需要。去年7月实行城镇居民医保试

7、点，截至2009年三季度，全市城镇职工和城镇居民参保人员已达75.9万人，工作任务非常重，因目前信息系统尚在完善中，全市各区县报销方式，工作效率很难让群众满意。四、下一步工作打算(一)继续加强对“两定点”的监督管理，双管齐下，确保基本医疗保险基金的运营安全。继续完善与定点医疗机构、定点零售药店签订的医疗服务协议，依据协议强化对“两定点”的管理。继续探索医保病人费用结算新模式，补充和完善按项目付费，按单元结算等多种结算模式，努力控制医疗保险费用的不合理增长;继续开展好对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查工作，发现问题及时处理，保证医保基金不流失。(二)努力完善医疗保险政策，规范参保行为，大力提

8、高参保人员待遇。根据八年来医保运行情况和我市实际，努力贯彻和实施好自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法（自府发20095号）文，同时还要积极探索各类参保人员参保关系的转换和续接办法、缩小各医院报销级差、规范转诊转院制度、加强参保单位和人员、定点医院和药店管理规范建设等等。同时还要按照权利和义务相等原则，努力克服现在客观上区分参保人员身份问题，积极思考设计统一标准的参保缴费和审核报销制度，从维护参保人员医疗权益出发，努力完善医疗保险制度体系。（三） 增强经办能力，提高服务水平。以经办队伍和能力建设为龙头，不断完善我市医疗保险经办机构体系，为深化我市医疗保险制度改革奠定基础。我市医疗保险经办机构有90多人，按照医疗保险经办能力建设的要求，应配备