重症哮喘的诊断、治疗及监护要点

1、重症哮喘的诊断、治疗及监护要点项目负责人: 孙永昌单位: 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁医院 孙永昌写在课前的话本节课对重症哮喘进行了概述，主要内容包括哮喘的概念、哮喘的病理生理机制、支气管的病理特征、重症哮喘以及重度哮喘发作。重点阐述了什么是重症哮喘及其特征，以及各项重要研究的结果，并以实例说明了致死性哮喘的气道重构及死亡原因。一、哮喘的概念（一）哮喘的定义 哮喘是一种有许多细胞和细胞组分参与其中的气道的慢性炎症疾患。慢性炎症引起相应的气道高反应性，导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是在夜间或凌晨。这些发作通常伴有广泛而变化不一的气流阻塞,这种气流阻塞常常是可逆的，或自行可

2、逆，或经治疗后可逆。这是全球哮喘创议即 GINA 和中国哮喘指南通用的哮喘的概念。 （二）哮喘定义的几个要点 1. 哮喘是气道的一种慢性炎症疾病，不管严重程度如何。 2. 气道炎症与气道高反应性、气流受限、呼吸道症状相关。 3. 气道炎症引起 4 种形式的气流受限：包括急性支气管收缩，即气道痉挛；气道壁肿胀，包括炎症、水肿和黏液性增生；慢性黏液栓形成；气道壁重构。 二、哮喘的病理生理机制 哮喘在病理生理方面主要包括三方面内容，即平滑肌功能障碍、气道炎症和气道重塑。其中气道炎症是哮喘病理生理的基础，可以进一步导致气道重塑和平滑肌功能障碍。 （一）平滑肌功能障碍 平滑肌功能障碍表现为支气管高反应性

3、、 平滑肌增生和体积增大和 炎症介质释放增多。 （二）气道炎症气道炎症表现为炎症细胞数增加、 黏膜水肿、 支气管高反应、 气道分泌物增加和上皮损伤。 （三）气道重塑 气道重塑表现为细胞增生（包括平滑肌细胞和黏液腺）、基质蛋白沉积增加、基底膜增厚和血管新生。 三、支气管的病理特征 上图中，左图为正常的气道结构，气道的上皮包括黏液细胞和基底杯状细胞，基底膜非常薄。右图为轻度哮喘的病例，其中蓝色的条带表现出基底膜增厚，增厚的基底膜是哮喘气道重塑的重要表现。同时，黏膜下有大量嗜酸粒细胞的浸润，而正常情况下则没有。另外，轻度哮喘时，支气管还存在黏液腺细胞增生以及气道上皮增生。 上图中左图为致命哮喘细支气

4、管内的表现：细支气管内有显著的杯状细 胞化生和黏液淤滞，基底膜增厚，嗜酸染色明显增强，平滑肌层增厚非常明显。右图是哮喘 - 缩窄性细支气管炎的表现：左侧肺活检显示 了哮喘的一般特征，以及小气道瘢痕形成。细支气管扩张，有黏液淤滞，右侧的细支气管显示上皮下和间质纤维化和以嗜酸成分为主的炎症。 上图表现了致死性哮喘的气道重构。患者，女性，2001年因严重哮喘发作死亡，此图为该病例肺组织病理切片。由该图可以看出：粉红色的条带即为基底膜增厚，又称上皮下纤维化，是气道重塑的重要特征。同时可见平滑肌增生明显，大量炎症细胞的浸润以及黏液杯状细胞的增生。由于黏液栓堵塞了气道，造成致命性的哮喘发作导致患者死亡。

5、上图为经过特殊黏液染色的致死性哮喘病例的气道。 由图可见：棕色部分为气道腔，气道腔内充满了黏液栓，而且进一步分支，无论大小气道均被黏液栓所堵塞，致使患者无法呼吸而死亡，这称为致命性的哮喘发作。 重症哮喘的特征有哪些？四、重症哮喘 （一） 常用的描述重症哮喘的术语 1. 致死性哮喘 (Fatal asthma)：哮喘发作非常严重，也叫致命性哮喘。2. 濒死性哮喘 (Near-fatal asthma)：这种情况在临床上经常遇到，哮喘发作非常严重，经过积极抢救能够恢复，所以称为濒死性哮喘。3. 重症哮喘 (Severe asthma)：重症哮喘病例的统称。4. 激素依赖或抵抗性哮喘 (Steroi

6、d dependent or resistant asthma)：激素依赖是指患者不能脱离激素治疗，脱离激素治疗后哮喘反复发作，主要是针对口服激素依赖的患者，对于长期吸入激素治疗的患者不能称为激素依赖。激素抵抗性哮喘是指患者需要激素治疗，但治疗效果不好，对激素的反应性降低，临床比较少见。5. 顽固性哮喘 Refractory asthma (difficult to control asthma)：我国专家共识采用 difficult to control asthma ，而美国采用Refractory asthma较多。6. 脆性哮喘 (Brittle asthma)：它的特点是变化多且不易

7、控制。7. 不可逆性哮喘 (Irreversible asthma)：对于病情逐步发展，尤其是没有得到规范治疗的哮喘病例，发生气道重塑后，肺功能的可逆性差，不能够完全恢复正常，这种情况被称为不可逆性哮喘。 （二）美国重症哮喘的诊断 2000年，美国胸科协会成立了顽固性哮喘专家小组，并达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。 1. 主要特征 （ 1 ）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平， 需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗； （ 2 ）需大剂量吸入激素治疗： BDP1260 g/d ， BUD1200 g/d 。 2. 次要特征 （ 1 ）除吸入激素

8、外，需每天使用病情控制药物，如长效 b2 激动剂、茶碱或白三烯拮抗剂； （ 2 ）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效 b2 激动剂； （ 3 ）持续性气流受限： FEV1pred%20 % ； （ 4 ）每年因哮喘看急诊一次或以上； （ 5 ）每年需 3 次或以上口服激素冲击（ BURST ）； （ 6 ）口服或吸入激素剂量减少 25 % 或不足 25 % 即可致病情迅速恶化； （ 7 ）既往有濒死性哮喘发作史。 除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少 1 个主要标准和 2 个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。 2000年，美国胸科协会成立的顽固

9、性哮喘专家小组对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。下列选项中属于主要特征的是（ ）窗体顶端A. 口服或吸入激素剂量减少25%或不足25%即可致病情迅速恶化B. 为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗C. 因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效b2激动剂D. 每年因哮喘看急诊一次或以上窗体底端A. 口服或吸入激素剂量减少25%或不足25%即可致病情迅速恶化B. 为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗C. 因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效b2激动剂D. 每年因哮喘看急诊一次或以

10、上正确答案：B解析：主要特征包括（1）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；（2）需大剂量吸入激素治疗：BDP1260 g/d，BUD1200 g/d。（三）欧洲重症哮喘的诊断 1. 欧洲重症哮喘的诊断标准 欧洲重症哮喘的研究组织 ENFUMOSA 研究小组经过临床研究提出如下标准： （ 1 ）确诊哮喘，并因此就诊达 2 年以上； （ 2 ）有持续症状，生活质量下降； （ 3 ）有书面记录表明患者遵照医嘱已接受了哮喘最佳治疗（包括大剂量吸入激素）； （ 4 ）既往有呼吸衰竭、气管插管或濒死发作史； （ 5 ）多次 FEV1pred%70% 时需

11、要进行乙酰甲胆碱激发试验； （ 4 ）诱导痰检查（评价气道的炎症水平），或呼出气 NO 的检测。 2. 鉴别诊断 哮喘应通过辅助检查与嗜酸细胞炎症相关的其他疾病相鉴别，如： （ 1 ）变应性支气管肺曲霉菌病（ ABPA ）； （ 2 ）变应性肉芽肿性血管炎（ Churg-Strauss 综合征， CSS ）。 3. 典型病例患者 ， 女 ，52 岁 ， 哮喘 15 年 ， 近 1 个月来加重。 外院住院治疗，采用支气管舒张剂、抗感染、静脉激素治疗，无效。胸片示：左侧出现白肺，右肺过度充气，气管左偏。 CT 示：右肺大致正常，左肺体积明显缩小，存在肺不张，支气管通畅，左侧支气管明显狭窄。诊断：重

12、症哮喘，左侧肺不张。因存在肺不张，考虑为气道阻塞，故行气管镜检查。经气管镜反复吸痰，未见好转。嘱护士和患者家属为其拍背，做体位引流。三天后，咳出大量块状黏液，哮喘症状缓解，复查胸片，肺复张。 （七）美国重症哮喘的诊断标准 美国胸科协会专家达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。 1. 主要特征 （ 1 ） 为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平， 需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗； （ 2 ）需大剂量吸入激素治疗： BDP1260 g/d ， BUD1200 g/d 。 2. 次要特征 （ 1 ）除吸入激素外，需每天使用病情控制药物，如长效 b2 激

13、动剂、茶碱或白三烯拮抗剂； （ 2 ）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效 b2 激动剂； （ 3 ）持续性气流受限： FEV1pred%20% ； （ 4 ）每年因哮喘看急诊一次或以上； （ 5 ）每年需 3 次或以上口服激素冲击（ BURST ）； （ 6 ）口服或吸入激素剂量减少 25% 或不足 25% 即可致病情迅速恶化； （ 7 ）既往有濒死性哮喘发作史。 除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少 1 个主要标准和 2 个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。 （八）欧洲多中心研究的诊断标准 1. 确诊哮喘，并因此就诊达 2 年以上； 2. 有

14、持续症状，生活质量下降； 3. 有书面记录表明患者遵照医嘱已接受了哮喘最佳治疗（包括大剂量吸入激素）； 4. 既往有呼吸衰竭、气管插管或濒死发作史； 5. 多次 FEV1pred%3000 IU/ml ；血清特异性曲霉 IgE 抗体： 49.4 kU/L （四级）；曲菌抗原皮内试验：阳性；肺功能：阻塞性通气功能障碍； FEV1/FVC 56% ， FEV1% 预计值 52% ，改善率 14% 。 上图为病例一入院肺部 CT ，可以看到大块的阴影，由此判断存在占位的病变。 由上图可见指套征和大量弥漫的结节影，提示支气管扩张。 上图为 2001 年病例一在外院的胸部 CT 。相同部位亦可见结节影和

15、指套征。上图为右上叶病变处 CT 引导下经皮肺活检。可见肺间质增宽，部分区域轻度纤维化；肺组织内多量嗜酸性粒细胞浸润。 临床诊断：变应性支气管肺曲霉菌病（ ABPA ） 治疗：口服激素三个月。复查 CT 。 上图治疗三个月后复查 CT 。可见大块的阴影和指套征均消失。支气管内黏液堵塞情况消失。 2. 诊断 5 例 ABPA 总结：见表1 。 表1 北京同仁医院呼吸科近期诊断ABPA 5例总结 3.ABPA 诊断标准 (ARTEPICS) (1)A- 哮喘病史； (2)R- 影像学检查发现肺部浸润病变，呈短暂和游走性； (3)T- 烟曲菌抗原皮内试验呈速发阳性反应； (4)E- 外周血嗜酸粒细胞

16、增多； (5)P- 血清沉淀抗体阳性； (6)I- 血清总 IgE 水平升高 ( 1000 IU/ml) ； (7)C- 中心型支气管扩张； (8)S- 血清曲霉特异性 IgE 和 IgG 水平升高。 上述标准符合七条即可诊断ABPA。4.ABPA 诊断标准的演变：见表 2 。 表2 ABPA 诊断标准的演变 5.ABPA 的漏诊和误诊问题 ABPA 容易出现漏诊和误诊的问题，特别是无中心型支扩的 ABPA ，具备如下四个条件者可诊断为无中心型支扩的 ABPA 。 （ 1 ）哮喘； （ 2 ）速发皮试阳性； （ 3 ）总 IgE 升高； （ 4 ）特异性 IgE 和 IgG 升高。 （四）重症

17、哮喘的鉴别诊断病例二 1. 病例介绍 患者，男性，36 岁。哮喘 3 年，规律使用沙美特罗 / 替卡松吸入，病情尚平稳。近两三个月来，时常喘息发作，间断出现皮疹，口服泼尼松有效，但减至 10 mg/d 以下喘息加重。近两周间断腹痛，可自行好转。 3 年前因 “ 鼻中隔偏曲 ” 行手术治疗，此后曾诊断 “ 鼻炎 ” 。 CT 所见，右中叶有片状影，左上叶有一些很小的模糊片影，没有明显的支气管扩张。 2. 按照难治性哮喘诊断（评估）程序进行分析 （ 1 ）根据病史，哮喘诊断明确； （ 2 ）有过敏性鼻炎，积极治疗； （ 3 ）大剂量吸入激素+LABA ，不能控制； （ 4 ）间断口服激素； （ 5

18、 ）胸片和胸部 HRCT ： 右中叶有片状影，左上叶有一些很小的模糊片影，没有明显的支气管扩张； （ 6 ）肺功能： FEV1 51% 预计值，可逆（）； （ 7 ）外周血嗜酸粒细胞： 33 ； （ 8 ）血总 IgE ：1400 IU/L （正常 87 ）。 经进一步检查肠黏膜活检显示：嗜酸粒细胞炎症。诊断： 嗜酸粒细胞肠炎（ CSS ）。 口服泼尼松 40 mg/d 始， 2 周后复查：嗜酸粒细胞降至正常，血总 IgE 降至 230 IU/L ，肺部 HRCT 示阴影消失，病情得到控制。 （五）重症哮喘的鉴别诊断病例三 患者，男性， 52 岁。哮喘 14 年，不规律使用吸入激素、茶碱等。近

19、 2 个月出现发热、咳嗽、咯黄痰，哮喘加重，需口服泼尼松（ 20 30 mg/d ），但仍反复喘息。当地医院拍摄胸片和肺部 CT ，发现肺内囊状阴影和液平，建议手术或穿刺。 经过痰培养，诊断为肺内感染（铜绿假单胞菌）。经过积极的抗感染治疗，阴影完全吸收，哮喘随随之好转。 三、治疗抵抗型哮喘 (TRA) 评价 根据参考文献 Predictors of therapy resistant asthma: outcome of a systemic evaluation protocol 探讨重症哮喘的临床评估过程。 （一）入选病例和研究方案 1. 入选标准 （ 1 ）持续性、顽固性症状， 向专科

20、医师转诊； （ 2 ）最低维持治疗：长效 2 激动剂 + 吸入激素（ 800 g BDP 或等效药物）； （ 3 ）最近 12 个月内至少用过一个疗程的全身激素。 2. 系统评估和处理方案 诱导痰、心理评估、耳鼻喉检查、肺功能检查、HRCT 、24 小时食道 pH 检测，发现诱发因素后给予相应治疗和处理，时间 12 18 个月。 （二）治疗抵抗型哮喘（ TRA ）的定义 在随访的 12 个月内，如果符合以下条件，则诊断为 TRA ：尽管使用大剂量吸入激素（丙酸倍氯米松 2000 ，布地奈德 1600 ，氟替卡松 1000 mg ）以及一种长效 b2 激动剂，哮喘症状持续存在；即使使用了其他治疗

21、，例如白三烯受体拮抗剂或茶碱，仍需要维持全身激素治疗，或至少 2 次不得不使用全身激素治疗（冲击）。 （三）结果 见表 3 、表 4 。 表3 TRA 和非 TRA 患者在入组时的一般资料 表4 观察和治疗结果 注： # 随访期间最低吸入激素剂量，以 BDP 或等效剂量计算 (g) （四）多元回归分析通过多元回归分析发现，在就诊时以下五个因素对判断TRA有潜在的预后意义：1. 较大剂量的吸入激素， BDP 2000 g ； 2. 以前曾看过专家； 3. 较高的总 IgE 120 kU/L ； 4. 较低的 FEV1% 70%pred ； 5. 病情不稳定的时间较长 24 months 。 美国

22、胸科协会专家达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。需符合至少1个主要标准和2个次要标准诊断为重症哮喘。而欧洲多中心研究的诊断标准包括五点，只要符合三点即可考虑诊断重症哮喘。相比之下更加简洁、实用，临床上更容易判断。北京同仁医院 孙永昌写在课前的话本节课简要介绍了哮喘发作的严重度分级及哮喘的用药。重点阐述了哮喘发作的救治措施，具体内容包括哮喘发作的院内及院外处理、哮喘相关死亡的高危因素、哮喘急性发作救治要点以及哮喘危重发作机械通气要点。一、重症哮喘的概述（一）常用的描述重症哮喘的术语 1. 致死性哮喘 (Fatal asthma) ； 2. 濒死性哮喘 (Near

23、-fatal asthma) ； 3. 重症哮喘 (Severe asthma) ； 4. 激素依赖或抵抗性哮喘 (Steroid dependent or resistant asthma) ； 5. 顽固性哮喘 (Refractory asthma (difficult to control asthma) ； 6. 脆性哮喘 (Brittle asthma) ； 7. 不可逆性哮喘（ Irreversible asthma ）。 （二）重度哮喘发作 重度哮喘发作不同于重症哮喘，它可见于轻度哮喘患者、中度哮喘患者，也可见于重症哮喘患者。它是在哮喘稳定期由于某些诱发因素的影响，导致哮喘的发作

24、。哮喘发作的严重程度分级包括轻、中、重、危重。详见表 1 。 表1 哮喘发作的严重度分级 （三）吸入药物 吸入药物是救治哮喘最快最有效的药物。 哮喘香烟内含有抗胆碱能制剂（曼陀罗，活性成分莨菪碱），自 20 世纪初作为治疗哮喘发作的主要方法，一直到 20 世纪中叶才退出历史舞台。但自八十年代开始溴化异丙托品问世后，抗胆碱能制剂依然是治疗哮喘的重要武器。 将粉末（曼陀罗）置于盘中，点燃，经（漏斗样）吸嘴吸入，可快速缓解哮喘。 （四）哮喘的用药 1. 病情缓解药物 （ 1 ）速效吸入 b2 激动剂； （ 2 ）全身糖皮质激素； （ 3 ）吸入抗胆碱能药物； （ 4 ）短效茶碱（口服和全身）； （

25、5 ）短效口服 b2 激动剂。 2. 控制药物 激素：吸入激素、口服激素。 哮喘发作的救治措施有哪些？二、哮喘发作的救治措施 （一）哮喘发作的院外处理 首先，哮喘发作以后要对哮喘严重度进行评估，初始治疗，吸入速效 2 激动剂，一小时内可以用 3 次。如果效果不好，反复吸三次；如果反应良好的话，则可继续治疗，不需要住院。 1. 反应良好： 轻度发作，如 PEF80% ，对 b2 激动剂有反应，能够迅速缓解症状维持 4 h ，这种情况下可以继续 b2 激动剂每 3 4 h 一次，持续 24 48 h 。联系医生随访指导。 2. 反应不完全： 中度发作， 如 PEF60% 80% ，加口服激素或加吸

26、入抗胆碱药物，可继续 b2激动剂吸入， 立即联系医师 （当天）指导。 3. 反应差：严重发作，如 PEF60% ，加入口服激素，立即重复使用 b2 激动剂，加吸入抗胆碱药物，立即转医院急诊，考虑使用救护车。 哮喘相关死亡高危病人在初步处理后应立即联系医生。 （二）哮喘相关死亡高危病人 在哮喘指南中提出，以下因素是哮喘相关死亡的高危因素： 1. 濒死哮喘发作史，随后发作需要插管的危险性增加 19 倍； 2. 在过去的一年中曾住院或看急诊； 3. 正在使用或刚停用口服激素； 4. 目前没有使用吸入激素； 5. 过度依赖速效吸入 b2 激动剂：特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物） 1 支以上； 6.

27、 有精神疾病史或心理障碍，包括使用镇静剂； 7. 有对哮喘治疗方案依从性差的历史。 （三） 哮喘发作的医院内处理 哮喘指南中提出哮喘发作的院内处理流程如下： （四）哮喘急性发作救治要点 1. 持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途径 （ 1 ）采用高流量氧或压缩空气驱动的射流雾化装置吸入支气管舒张剂是处理哮喘急性发作的首选方法：在初始治疗的 1 小时内 ， 每 20 分钟吸入一个标准剂量的短效 2 受体激动剂 ， 并再次做病情评估 ， 根据程度采取相应治疗。 （ 2 ）联合使用短效 2 受体激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入，较单一用药的支气管舒张作用增强 ， 肺功能改善更明显 ， 并可明显减少增加

28、单一药物剂量所产生的不良反应 ， 降低住院率。 2. 全身激素的应用要点 全身激素能够促进急性加重的缓解，除了很轻微的加重外，都应使用。即中度以上的哮喘发作都应使用。 特别是当初始速效 2 激动剂治疗没有达到持续改善效果；患者在口服激素的情况下，发生了急性加重；以往的发作需要口服激素治疗时，则一定要用全身激素。 给药途径：口服或静脉；剂量：对与住院患者，甲强龙 60 80 mg/d 一次给予，或氢考 300 400 mg/d 分次给予。疗程： 7 天与 14 天一样。没有必要逐渐减量，几周内可突然停。 3. 吸入激素 吸入激素是目前哮喘长期维持治疗的最基本的治疗方法。大量研究表明，它用于哮喘发

29、作治疗是有效的。常用的吸入激素 + 沙丁胺醇比单用沙丁胺醇效果好，能在全身激素的基础上，产生更多益处。在哮喘发作治疗中，吸入激素不能取代全身激素应用。 下列选项中关于哮喘急性发作描述错误的是（ ）窗体顶端A. 持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途径B. 全身激素能够促进急性加重的缓解，除了很轻微的加重外，都应使用C. 吸入激素疗效较好，可以取代全身激素应用D. 全身激素应用的给药途径包括口服或静脉窗体底端A. 持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途径B. 全身激素能够促进急性加重的缓解，除了很轻微的加重外，都应使用C. 吸入激素疗效较好，可以取代全身激素应用D. 全身激素应用的给药途径包括口服或

30、静脉正确答案：C解析：A、B、D的描述均为正确的。而吸入激素能在全身激素的基础上，产生更多益处。在哮喘发作治疗中，吸入激素不能取代全身激素应用，因此，C选项的描述是错误的。（五） 哮喘危重发作机械通气要点 危重哮喘发作，应及时考虑机械通气，首先考虑气管插管机械通气，不推荐常规使用 NPPV 。 1. 无创性鼻 ( 面 ) 罩正压通气 (NPPV) NPPV 在严重哮喘中的价值存在争论。由于严重的气道阻塞和呼吸困难，应用的难度较大，成功率不高。通常试用于严重呼吸困难，但又没有紧急插管指征的患者。在部分病人中， NPPV 有助于改善低氧血症和缓解呼吸困难，避免病情进一步发展到危及生命的阶段，减少气

31、管插管的需要。如果应用 NPPV 后无改善甚至恶化，宜及早插管通气，以免延误治疗时机。 2. 气管插管和人工通气的指征：对于重症哮喘发作，没有公认的插管通气的指征。 （ 1 ）呼吸停止； （ 2 ）血流动力学不稳定； （ 3 ）进行性呼吸性酸中毒； （ 4 ）顽固性低氧； （ 5 ）神志改变； （ 6 ）极度疲劳。 综合判断和动态观察治疗后的变化，更有利于准确判断插管的合理时机。 3. 机械通气模式 没有依据说明哪一种通气模式特别适合于严重哮喘发作。常用的通气模式： （ 1 ）同步间歇指令通气 (SIMV)+ 压力支持 (PSV) ； （ 2 ）控制 / 辅助 ( 定容 ) 通气（ A/C)

32、； （ 3 ）压力控制通气 (PCV) 。 通气模式的选用主要依据患者能否同步触发呼吸机和气道压力的水平。如果能够触发呼吸机，同步性好和气道峰值压 50 cm H2O ，则应该在充分镇静下选用控制性定容通气或 PCV 。 4. 呼吸机参数设定 （ 1 ）潮气量： 6 8 ml/kg 体重； （ 2 ）呼吸频率： 10 14 次 /min ； （ 3 ）吸气流量： 60 80 L/ 分； （ 4 ）吸气时间： 0.7 1.0 s ； （ 5 ） PEEP ： 0 3 cm H2O ； （ 6 ）吸气氧浓度（ FiO2) ：氧饱和度 92% ，常用 0.4 0.7 。 5. 其他重要措施 （ 1

33、）麻醉、镇静、肌松剂的使用； （ 2 ）补液； （ 3 ）气道管理； （ 4 ）病情监测； （ 5 ）及时拔管撤机。 吸入激素已成为目前哮喘长期维持治疗最基本的治疗。已经有大量的研究证明，吸入激素在哮喘发作的时候对于病情缓解是有效的。同时，若吸入激素能够在应用全身激素的基础上应用，则能够获得更好的效果。所以，在临床工作中应谨记，在哮喘发作的治疗中，吸入激素决不能代替全身激素应用。北京协和医院 许文兵写在课前的话关于哮喘的急性发作不仅应掌握其治疗目的和处理原则，还应掌握哮喘急性发作的治疗药物和用药方法。其中一线药物包括速效2受体激动剂、肾上腺皮质激素；二线药物包括抗胆碱能药物、茶碱；三线药物硫酸

34、镁、山莨菪碱、雾化吸入速尿。最常用的是一、二线药物。一、哮喘的负担哮喘是呼吸系统的一种常见病、也是多发病，它的发病率大约为 1% 8% ，全球大约有 3 亿患者，每年有 25 万人死于哮喘。在 2002 年中国儿童哮喘流动调查中，发病率约为 0.5% 3% 。亚泰地区的哮调查 (AIRIAP) 也发现：因哮喘每周有 1 次影响睡眠的患者占 27% ，约 22% 的成人患者因哮喘而误工，约 49% 的患者因为哮喘而误学，还有约 33% 的患者每年需急诊治疗，约 15% 的病人需住院治疗。 二、中国哮喘治疗的现状 （一）十大三甲医院调查结果 1. 有 60% 的患者已被开具处方 ICS ； 2.

35、约 33% 的患者在过去一年中因哮喘加重而需要急诊治疗； 3. 约 20% 的患者在过去一年中因哮喘加重而住院。 （二）按 GINA 标准的控制情况 1. 有 45% 患者部分控制； 2. 有 29% 患者得到控制； 3. 有 26% 患者未得到控制。 支气管哮喘死亡的主要原因是什么？三、支气管哮喘死亡的主要原因 支气管哮喘死亡多发生于急性发作的重度和危重哮喘，具体原因包括：诊断不及时（漏、误诊），治疗不及时，治疗不当。其中，治疗不当主要由于平喘药过量或抗炎药物治疗不足造成。 四、危重性哮喘概述 （一）危重性哮喘的定义 1. 重度持续性哮喘 ： 经过第四步治疗（缓解药物加两种或以上控制药物）仍

36、无法达到控制水平，通常对糖皮质激素反应不良； 2. 哮喘急性发作 ： 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。 （二）哮喘炎症发展过程 上图介绍的是哮喘炎症的发展过程，是细胞核介质参与的，细胞主要包括 T 淋巴细胞，肥大细胞和嗜酸细胞，以及一些结构细胞，如上皮细胞。这些炎性细胞在抗原的刺激下，释放各种炎前介质，炎前介质作用于炎性细胞，释放炎性介质，炎性介质作用于气道，造成黏液分泌增加，血管通透性增加，上皮的破坏以及支气管平滑肌的痉挛，以及气道的重建，以此引起气流受限和气道高反应，造成病人胸闷、气短等一系列症状。 （三）影响哮喘疗效的因素 1.

37、正确诊断：是否为哮喘、合并其他疾病； 2. 有效治疗：性质、剂量、副作用、吸入方法和装置； 3. 病人顺应性：用药次数 、操作简易程度； 4. 经济性：医疗费用、误工、机会成本； 5. 程度分级：完全控制、部分控制、未控制。 （四）影响哮喘疗效的伴随性疾病和其他相关因素 1. 未确定的过敏原； 2. 职业性接触和室内外污染药物； 3. 副癌综合征； 4. 受体阻滞剂； 5. 非甾体类抗炎药； 6. ACE 抑制剂； 7. 上气道疾病：鼻炎、鼻窦炎； 8. 睡眠呼吸暂停综合征； 9. 肥胖； 10. 胃食道反流症； 11. 支气管扩张； 12. 慢性感染：病毒、支原体、衣原体； 13. 真菌；

38、14. 心理因素； 15. 治疗用药依从性不良。 上图显示的就是频发重症哮喘患者，常常多有伴发疾病，且比较了重症哮喘和普通哮喘，在重症哮喘中睡眠呼吸障碍、心理障碍、鼻窦疾病以及胃食道反流和反复的感染发生率都高于非重症的哮喘。 上图是对频发重症哮喘的诱发因素进行了危险因素的分析，在此发现心理疾病对哮喘的控制影响非常明显，同时还有反复的感染和食道反流，以及严重的鼻窦疾病和睡眠呼吸暂停。 （五） 12AR/AS 慢性炎症 气道重建 重建： (remodelling) 是器官损伤到修复的周而复始动态过程，初始炎症反应，随后组织损伤细胞外基质的产生、分解，可导致如下情况的产生。 1. 原样重建 (mod

39、el again) ：生理性过程； 2. 异样重建 (model differently) ：病理性过程； 3. 两者均受遗传基因 / 机体固有因素影响。 （六）介导哮喘的系统性炎性细胞和介质 1. 介导哮喘的炎性介质 （ 1 ）细胞因子： IL-4 、 IL-5 、 IL-13 ； （ 2 ）组胺； （ 3 ）白三烯。 2. 反映全身炎症的标记物 （ 1 ） IgE ； （ 2 ） 嗜酸粒细胞； （ 3 ） CRP 。 五、过敏性哮喘的系统性表现 中枢神经和外周神经参与系统性炎症反应，与中枢神经系统相关的症状有：嗜睡、疲倦、认知能力减退，并有一些全身症状 关节痛、肌肉痛等。这些症状经常是患者

40、的基本主诉，并导致生活质量降低，同时与疲劳综合征、抑郁症、其他感情疾病相关。 （一）变应反应在靶器官的临床表现 见表 1 。 表1 变应反应在靶器官的临床表现 （二）危重哮喘 1. 难治性哮喘：注意全身因素的影响和伴发疾病的治疗。 2. 系统性表现的治疗：提高疗效和改善生活质量。 3. 预防哮喘：变应原特异性免疫治疗。 4. 系统治疗的新药： （ 1 ）全身使用糖皮质激素； （ 2 ）白三烯受体拮抗剂； （ 3 ）抗 IgE 抗体。 （三）基于哮喘临床控制的哮喘治疗 采取五步治疗方案。对于重症或难治性哮喘，是高剂量、中高剂量的吸入激素加2 受体的基础上，可以加白三烯调节剂和缓释茶碱。加一种和多

41、种药物的基础上，再口服激素，激素是在吸入激素的基础上予以最低剂量。 （四）基于哮喘临床控制的哮喘管理 哮喘控制首先我们予以确定并维持最低的剂质量，部分控制考虑升级治疗以达到哮喘的控制，在未控制的给予升级治疗，直到哮喘控制。其次急性加重，按急性加重给予治疗。 六、哮喘急性发作 （一）定义 哮喘急性发作是指气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难；它以呼气流速下降为特征，通过肺功能 (PEF 或 FEV1) 评估可定量化和监测。 （二）哮喘急性发作程度轻重不一 1. 病情加重可在数小时或数天内出现； 2. 偶尔可在数分钟内即危急生命。 （三）哮喘发作的诱因 1. 室内、外变应

42、原； 2. 室内、外空气污染； 3. 职业暴露； 4. 食物和食物添加剂； 5. 药物； 6. 急性上呼吸道感染； 7. 情绪应激； 8 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等。 （四）哮喘急性发作时病情严重程度的分级 见表 2 。 表2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 （五）哮喘严重发作的临床特点 1. 严重呼吸困难； 2. 肺部广泛高调哮鸣音，或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺 / 静息肺； 3. 神志改变：烦躁疲乏或嗜睡； 4. 奇脉； 5. 严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后 PEF100 升 / 分钟，或 30 次 / 分，心率 120 次 / 分，有明显的“三凹征

43、”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到； 3. 常有“肺性奇脉（ puls paradoxus pulmonale) ”； 4. 常规应用 2 受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解， PEF 预计值的 60 ； 5. 吸空气时动脉血气分析结果： PaO2 45 mm Hg ， SaO2 90% 。 （七）哮喘急性发作危及生命的症状体征 1. 经测定 PEF 35% ； 2. 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小； 3. 心搏徐缓或低血压； 4. 衰竭，焦虑或昏迷； 5. SaO2 92% ， PaO2 60 mm Hg ； 6. PaCO2 45 mm Hg 。 （八）哮喘发作早期预警征象 1. 频繁咳嗽，尤其在夜间； 2. 呼吸用力或气短； 3. 运动时感到十分疲劳或乏力； 4. 运动后感到胸闷或咳嗽； 5. 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常； 6. PEF 值降低； 7. 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）； 8. 睡眠障碍。 （九）有死亡高危因素的哮喘患者 1. 以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者； 2. 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者； 3. 目前正在使用或近