临床安全用血

1、 临床用血的宗旨：安全有效科学合理 临床用血管理者 临床医生 输血科（血库)人员 护理人员国家标准：国家标准： 中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法1998.10.11998.10.1医疗废物管理条例医疗废物管理条例20032003医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法 20032003 医院感染管理规范医院感染管理规范 消毒技术规范消毒技术规范20022002 临床输血技术规范临床输血技术规范2000.10.12000.10.1 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法2012.8.12012.8.1 用血管理办法 临床用血申请分级管理制度临床用血申请分级管理制

2、度 临床科室及医师临床用血评价考核及公示制度临床科室及医师临床用血评价考核及公示制度 临床用血储备计划及库存量管理制度临床用血储备计划及库存量管理制度 临床输血知识和无偿献血知识教育和培训制度临床输血知识和无偿献血知识教育和培训制度 临床用血前评估和用血后效果评价制度临床用血前评估和用血后效果评价制度 自体输血、围手术期血液保护的输血技术管理自体输血、围手术期血液保护的输血技术管理制度制度 输血科血液储存质量监测规范及信息反馈制度输血科血液储存质量监测规范及信息反馈制度 临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度 临床紧急用血预案临床紧急用血预案 控制输血

3、的严重危害方案和实施细则控制输血的严重危害方案和实施细则 输血不良反应识别、输血感染疾病登记、报告输血不良反应识别、输血感染疾病登记、报告和调查处理程序和调查处理程序 输血前核对制度输血前核对制度 临床输血申请审核登记和用血报批制度临床输血申请审核登记和用血报批制度 输血相容性检测管理制度输血相容性检测管理制度 输血前病人血液标本采集、送检和接受登记制输血前病人血液标本采集、送检和接受登记制度度 输血科标本管理制度输血科标本管理制度中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 第一条 为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制

4、定本法 . 第二条 国家实行无偿献血制度。 国家提倡十八周岁至六十周岁的健康公民 自愿献血。中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 第十六条 医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。医疗机构应当积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，具体管理办法由国务院卫生行政部门制定。国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第三条医疗机构应当加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制，制定并落实相关规章制度和技术操作规程。 第四条本办法适用于各级各类医疗机构的临床用血管理工作。 医疗机

5、构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责 任人。医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第九条临床用血管理委员会或者临床用 血管理工作组应当履行以下职责： （一）

6、认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第十条医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血

7、工作相适应的专业技术人员、设施、设备。 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法第十一条输血科及血库的主要职责是： （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； （二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； （三）负责血液预订、入库、储存、发放工作； （四）负责输血相关免疫血液学检测； 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； （六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； （七）参与临床用血不良事件的调查； （八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； （九）承担

8、医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

9、 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第二十八条医疗

10、机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第二十九条医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。 第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门

11、责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。 . 医师应当严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指

12、证进行综合评估，制定输血治疗方案。 临床用血必须填写输血申请单。必须由主治医师及以上级别的医师签字才能申请用血。主治医师签字申请一次用血量不超过4个单位，科责任主治医师或副主任审核签字；副主任医师签字申请用血量一次不超过 6单位，主任审核签字。 一次申请备血量达到或超过8个单位的，由患者所在科室组织讨论，科室主任签字，经输血科（血库）审核，报医务科批准。急诊抢救用血除外。 同一患者24小时累计用血超过10个单位且超过备血量的，由输血科（血库）报医务科备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价 。 医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血

13、记录单等随病历保存。 用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。 输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，并记录于病历中。看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。如有输血不良反应发生，是否严格按照输血不良反应处理程序进行。检查人员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组，或由输血委员会成员组成。检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30份。检查内容包括以下几方面： 临床输血申请单的填写是否规范； 输血前是否有输血前检查； 输血前患者是否签写输血治疗同意书； 是否有相关实验室检查，是否符合临床输血适应症； 大量用血是否有审批； 患者病历中

14、是否有输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况； 每年将检查结果报医院质控办，考核结果与个人业绩及奖金挂钩，并在全院公示通报。 4.19.3.3有临床用血前评估和用血后评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。 各临床科室每月对科室医师合理用血情况进行评价。医院需将科室及个人的评价结果公示。紧急用血管理预案经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知血库做好紧急用血准备。输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪

15、种血液不能满足紧急输血的需要。 临床用血中输注红细胞的比例远远大于50%。 红细胞输血的管理状况反映医院的输血管理水平。 红细胞输注前需要考虑的问题： 输血的目的是什么？ 能否减少出血以降低患者的输血需求？ 是否应先给予其他治疗？ 该患者是否具有输血的临床指证或实验室指标？ 输血传播艾滋病，肝炎，梅毒等疾病的风险如何？ 给该患者输血是否利大于弊？ 当无法及时获得血液时，有何其他治疗措施？ 是否具备有经验丰富的医师监护输血患者，并能在发生输血不良反应时迅速处理？ 是否已将输血决定及理由写入病程记录和输血申请单？ 如果患者是自己或自己的孩子，在此情况下，是否接受输血？ 机体供氧/耗氧平衡与血红蛋白

16、浓度、动脉血氧饱和度（SaO2）和心输出量呈正相关，与耗氧量（体温、运动等）呈负相关。 因此，临床上判断血红蛋白水平是否能够维持全身和重要脏器供养和耗氧平衡，主要取决于呼吸功能、心功能和全身耗氧量这3个因素。 输注红细胞前需要做的检查： 患者的ABO血型（正反定型）Rh血型 输血前再次复查患者血样ABO血型（正反定型）Rh血型 患者血清内不规则抗体检测 献血员ABO血型（正反定型） 交叉配血实验 Hb提高的预期值（g/L)=献血者Hb值*输血量/患者血容量*90% 粗略估值：400ml全血或2单位红细胞可以提高Hb10g/L。当患者无输血倾向时，红细胞使用剂量视病情而定，具体剂量可粗略估算。

17、1）以60kg体重的成人来说，每输2u（由200ml全血制备为1u）悬浮红细胞大约可以提高Hb 10g/L或Hct提高0.03 2）新生儿每次可输注1015ml/kg；早产儿每次510ml/kg。 3）冰冻红细胞、洗涤红细胞等在加工过程中会损失部分红细胞（其红细胞回收率大于80%），用量应=常规红细胞用量x1.5倍。（2）当患者有出血倾向时，红细胞的输注剂量取决于患者的出血情况及组织缺氧情况等。41一般（基本）情况内容年龄 60岁（尤其是85岁）体重指数（BMI）28过去式肺栓塞、输血过敏反应、输血相关急性肺损伤等孕产史孕妇、多胎孕产妇、疤痕子宫孕产妇等输血史多次输血、RhD阴性、输血无效等4

18、2通用因素（1）输血与不输血选择+输血时机何时输注最合适（2）年龄65岁；65岁（3）性别男 / 女对输血的耐受不同（4）心功能与肺功能健全/不全43(5)管理要素 1）有证据明确禁止要求指定血站供血/血液检测与否 2）输血风险度（输血前风险患者输血时情况：输血后风险输血不良反应 ） 3）供血紧张度 4）不同学科专业要求血红蛋白水平（珠蛋白合成障碍性贫血）（1）ICU的成人和儿童患者血红蛋白水平低于70g/L才考虑输血（2）手术过后患血红蛋白低于70g/L或伴有症状才考虑输血 1）胸痛 2）体位性低血压 3）对液体复苏无明显反应的心动过速 4）充血性心衰等45红细胞制剂适应证手术及创伤患者非手

19、术患者不输注血红蛋白100g/L血细胞容积0.3血红蛋白100g/L血细胞容积0.3立即输注血红蛋白70g/L血细胞容积0.21血红蛋白60g/L血细胞容积0.18应输注血红蛋白70-100g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等血红蛋白60-100g/L，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，主要表现为包括：头晕、乏力和心悸等46项目0分1分2分心率（次/min）120呼吸频率（次/min）16-2020-28（口唇紫绀）28（口唇明显紫绀）平均动脉压（MAP.mmHg）7060-6960心绞痛无运动或体力劳动或激动时发作日常活动或休息安静时发作或心肌

20、梗死47（1）若患者的SHLY-NSDTS评分为 6分，Hb60g/L，就不需要输注同种异体红细胞悬液。（2）若在已收集的自体血全部回输后Hb60g/L，应输注同种异体红细胞悬液。但输注同种异体红细胞悬液后Hb能维持在 60g/L即可（3）若患者的WCPTS评分为7、8、9分，则维持的最低Hb水平分别为70、80、90g/L即可（4）若患者的WCPTS评分为 10分，则患者的Hb水平不能低于100g/L，但若评分超过10分，如11分或12分等，也只需将患者Hb水平维持在不低于100g/L即可，而不需维持在110或120g/L。48例：评分为12分，仍按10分计算：目前血红蛋白值80g/L红细胞

21、输注量计算公式=100-80 10 x2=4u49 附件三 手术及创伤输血指南 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 1 血红蛋白100g/L,可以不输。 2 血红蛋白70g/L,应考虑输。 3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者 的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等50 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。51 附件四 内科输血指南 红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60

22、g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注52 附件五 术中控制性低血压技术指南 术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术野出血量随血压的降低面相应减少，避免输血或使输血量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。53 红细胞输入体内的去向： 正常代谢 免疫破坏 机械性破坏 丢失 渗出血管外 储存于某些部位（肝、脾等脏器） 补液稀释采用输血过程监控中的关键指标：指标应与输血的所有效果有直接联系指标应该是可测量的指标在输血过程中应该是可连续或持续监测的 程序评价： 临床输血指南评价 临床输血操作程序评价 红细

23、胞输注效果评价： 输血前Hb检测值 输血后24小时内Hb检测值 Hb提高值、红细胞压积提高值 运氧能力的提高情况，临床症状改善情况、脏器功能改善情况。 讨论输血是否有效，如果无效，需要分析原因，得到验证 狭义的红细胞输注无效：临床和实验室检查未发现明显原因的输血后Hb降低或无明显提高。 无效输血发生因素： 免疫因素 非免疫因素 输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种成分和数量以及输血治疗效果的评估。 输血记录（时间），患者因（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予（血型）DHD(阴或阳）性（血液成分种类及数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是否）顺利，（有无）输血不良反应，输血后（可描述症状或进行相关检测）。 国际疾病分类（ICD-10)和国际手术分类（ICD-9)标准的临床疾病诊断相关分组（DRGS)为基础的临床用血分析，成为评价临床输血管理效果公认的科学指标。63 用血需求增长率 用血总量