腰椎穿刺置管致脑疝的诊断与处理

1、第一页，共25页幻灯片第二页，共25页幻灯片 1一般资料：158例应用腰穿置管，其中6例出现急性脑疝，男4例，女2例，年龄1771岁，平均503岁，颅脑外伤2例、脑出血2例、动脉瘤1例、动静脉畸形1例，置管时间9 h一6 d，24 h引流量300400 ml，其中1例置管9 h引流约200 ml。第三页，共25页幻灯片 2诊断与处理：6例患者均突发昏迷程度加深，头CT示脑肿胀，其中5例环池不清，2例中线向健侧偏移。由引流量明显增多或引流速度明显增快到病情突变时间为312 h，二者有明确相关性。6例均诊为腰穿置管过度引流所致低颅压性脑疝。处理措施包括：6例均抬高引流袋高度以减少引流量至10015

2、0 mld，第四页，共25页幻灯片 应用地塞米松10 mg，1次d，其中1例应用超过3 d，第4 d改为5mg，1次d，用至1周；5例停用甘露醇，其中4例24 h后恢复应用；4例加用速尿(呋塞米)20 mg；仅有l例行闭管并鞘内注生理盐水15 ml。本组6例6 h后可有呼之发声、运动遵嘱等意识障碍转清的表现，24 h基本恢复。 第五页，共25页幻灯片结 果：6例患者24 h内意识转清，头CT显示弥漫性脑肿胀减轻至消失，环池出现，中线逐渐恢复居中。6例患者在院时间为2748 d，平均355 d。出院时6例均神清，cT示原发病影像改变，3例有原发病导致的对侧肢体偏瘫。随访5个月一2年，无明显腰穿置

3、管过度引流所致脑疝的相关性并发症。第六页，共25页幻灯片第七页，共25页幻灯片第八页，共25页幻灯片 腰穿置管脑脊液引流术临床常用，通过促进脑脊液的循环更新，起到降低颅内压、引流炎性或血性脑脊液、改善弥漫性轴索损伤患者预后等作用，而引流量过多可导致脑疝等严重并发症。第九页，共25页幻灯片本组患者病情变化出现的原因，总结如下：(1)引流量个体化：文献建议引流量为200300 mld(儿童100mld)，我们体会其中存在着明显的个体差异，如本组4例引流量均在此范围内，而其中l例患者24 h引流量仅为150 ml就发生了全脑肿胀，所以200300 mld仅是一个参考量，每个患者均应根据不同原发病以及

4、原有颅内压水平，按引流目的严格监控。第十页，共25页幻灯片 颅内压监测是神经外科监测常用技术之一，可根据颅内压的变化调节引流量，从而维持一个正常而平稳的颅内压。但因基层医院设备及技术水平不足，颅内压的平稳控制仍依赖于医护人员通过观察患者瞳孔、意识、尿量等因素，特别是当患者有骨窗存在时，颅骨缺损导致硬膜腔变形，使大脑皮层及颅内静脉回流因大气压直接作用而改变，从而产生对脑脊液动力学的虹吸效应，稍不注意引流量就会增多。第十一页，共25页幻灯片(2)无流速调节装置：腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性脑脊液，除了在动脉瘤开颅夹闭降低颅内压力便于分离侧裂之后，一般不用于降低颅内压，所以引流要求缓慢而平

5、稳，但因引流装置上无流速调节装置，引流量的多少依靠引流高度的调整而调节，难免会造成引流速度忽高忽低，当单位时间内流速过快，使得单位时间内引流量相对过多，便可造成低颅压。第十二页，共25页幻灯片(3)引流装置的改变：我们应用体外引流管材质为橡胶，组织相容性较好，可长期保留，而且管径粗，血性脑脊液不易堵塞管腔，引流效果较好，但流速较快，且此组件上无相应调速装置，根据引流量调节引流高度时易出现引流过度的问题。本组患者均为近期发生，这与我们使用经验不足有关。第十三页，共25页幻灯片第十四页，共25页幻灯片第十五页，共25页幻灯片(1)可有头晕、呕吐、精神障碍、体位性头痛等低颅压表现或原有病情稳定后突发

6、的意识障碍加深及新的、迟发性的神经功能减退等脑疝症状。(2)明确的病史及病因。此类患者有明确外伤、出血或手术、颅内感染等病史，病情突变与置管引流在时间上有前后顺序与相关性，且发展迅速。第十六页，共25页幻灯片(3)引流量偏多。这不仅包括24 h引流量也包括单位时间即时引流量，但有较明显的个体差异。(4)CT可表现为全脑肿胀，颅内脑沟变浅环池消失；当出现中线偏移时，中线往往特征性地偏向健侧，且骨窗压力不高，表现为典型的反常性脑疝。第十七页，共25页幻灯片(5)采取相应措施后要密切观察病情变化，病情好转可反向证明诊断正确。往往患者病情及影像表现改善迅速，一般6 h即可有变化，24 h后可恢复，这与

7、高颅压引起的脑疝明显不同。当无效或病情加重时要及时开颅减压。诊断明确者，发现及时，处理得当，一般预后较好。在没有颅内压监测手段的基层医院，密切观察及及时准确的诊断至关重要。诊断明确后的措施以快速恢复颅内压、保护脑组织为主要目的。第十八页，共25页幻灯片 具体处理方法如下：(1)抬高引流袋高度，减少引流量。根据患者病情变化及引流量的多少，随时调节高度。颅内压监测能更好地对临床医生提供指导，但在基层医院或无此条件的医疗机构，就要求临床医生密切观察，及时调整。我们体会，两次调整间隔时间越短，引流速度越均匀，可能发生引流过度的概率越小，所以我们严格控制在10 mlh，每小时一调整。第十九页，共25页幻

8、灯片(2)停用甘露醇等降颅压药物，保持颅内适度颅内压，防止脑组织急性水肿，同时加大静脉补液，在患者心肾功能允许时每日静脉补液20003 000ml。(3)可应用速尿(呋塞米)，减轻脑肿胀，提高颅内灌注压。第二十页，共25页幻灯片(4)应用激素，保护脑细胞膜，防止脑细胞崩解。当然，对于激素的应用尚存在争议。我们习惯于对此类患者在除外明确禁忌证之外，用地塞米松10 mg，1次d，若病情需要较长时间应用时，则3 d后减为5 mg，1次d，最多用至1周。本组6例未发生明确相关性并发症。因为病例数不多，再者经验有限，对于此类患者是否应该应用激素治疗以及激素用量用法等，尚需进一步研究。 第二十一页，共25

9、页幻灯片 (5)必要时闭管并鞘内注人生理盐水15 rnl。(6)密切观察患者病情变化，及时复查头CT，并积极做好开颅减压的手术准备，当此种低颅压所致早期脑疝进展到不可逆阶段时要及时开颅手术，这就要求我们对患者的病情变化要及时发现及时处理。我们体会当患者CT示中线偏移l cm，有大面积脑梗死或脑出血、脑水肿等明显占位病变或有瞳孔的改变、昏迷程度加深时，应开颅手术。第二十二页，共25页幻灯片本组6例经积极非手术治疗后，6 h可有呼之发声、运动遵嘱等意识障碍转清的表现，24 h基本恢复，提示我们积极非手术处理后分别在第6、12、24 h行CT检查并随时做病情评估，在此时间段内病情未见好转甚至出现昏迷加深，或者有瞳孔改变、CT显示中线偏移l cm、有大面积脑梗死及脑出血、脑水肿等明显占位病变要及时行开颅减压手术。第二十三页，共25页幻灯片综