诊断学案例分析

1、患者， 男，50岁，农民。近一个半月来乏力、不适和腹胀；最近十天皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。20年前曾经患肝炎。没有进行系统检查和治疗。体检：T 37.8, R24次/分，P86次/分，BP110/68mmHg 。一般情况较差，消瘦，面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤巩膜黄染；腹部膨隆，肝脾触诊不满意；心肺无明显异常。实验室检查血液检查：RBC 3.8X1012/L; Hb 99g/L; HCT 0.37; WBC 14.5X109/L;St0.07，Sg0.75 ， L0.15， M0.03;腹水检查：癌细胞(+)临 床 生 化 检 查 ： TP 50g/L, A 20g/L, G 30g/L; A

2、LT 243U/L, AST 186U/L, ALP470U/L,GGT98U/L,STB 180mmol/L, CB 85 mmol/L免疫学检查：HBsAg(+), HBsAb(-), HBeAg(+), HBeAb(-), HBcAb(+), AFP(+)问题：结合病史及临床检查，应该考虑为哪方面的疾病？根据临床症状和体征以及实验室检查结果(分析有意义的检查结果)得到初步诊断是什么？依据如何？你认为还需要增加哪些实验室检查项目？1 根据病史:患者 20 年前曾患肝炎。近一个月出现了，皮肤及眼睛发黄、蜘蛛痣、腹部膨隆等症状。应考虑肝胆系统疾病。2 .皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄是肝细胞性黄疸的

3、症状面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤巩膜黄染（可能是肝细胞黄疸，由癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染，也可能是阻塞性黄疸由肝门淋巴结肿大压迫胆道），腹部膨隆，肝脾触诊不满意，门脉高压征，提示肝硬化或者肝功能大部分损伤或者肝癌红细胞降低，由于慢性肝炎引起贫血，慢性感染和炎症也会引起贫血血红蛋白下降，由红细胞下降引起白细胞增多，癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染腹水检查，癌细胞阳性，说明有癌肿存在，更加强了肝癌的可能性血清总蛋白减少，白蛋白减少，由于腹水引起，肝脏损伤，合成蛋白质减少ALT升高，反映肝细胞损伤AST升高，ALP升高，ALP升高（肝癌，肿瘤细胞产生ALP,炎症刺激产生ALP）,GGT 升高提示肝

4、内胆道阻塞，CB 升高，由于胆道阻塞而反流入血免疫学检查呈现大三阳，提示肝炎病毒持续存在，甲胎蛋白阳性，提示肝癌初步诊断肝癌3. 还需要增加的试验检测项目有：1）AFP2）超声显像，查肝癌细胞（声晕，结节中结节）3）CT （动态增强扫描，非动态扫描）4）磁共振成像MRI病例分析：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1 年前无明显诱因头晕、乏力， 家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血

5、。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁， 7天 /27 天，末次月经半月前，近 2年月经量多，半年来更明显。查体： T 36 CP, 104 次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg, 一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验： Hb 60g/L, RBC 3.0 ' 120L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5 ' 9/0,分类：中 性分叶70% ,淋巴27% ,单核3% , plt 260 ' 9/L

6、 ,网织红细胞1.5%,尿蛋白（-）,镜检（-）,大使潜血（-）,血清铁50mg/dl 。问题： 1.请给出可能的诊断和诊断依据。2 .需要鉴别诊断的疾病3 .该病人需做的进一步检查项目以及这些项目选取的原因1答：可能的诊断有：血清铁减低：铁缺乏：缺铁性贫血；慢性失血：月经过多、消化性溃疡、恶性肿瘤、慢性炎症摄入不足：a.长期缺铁饮食，b.生长发育期的婴幼儿、 青少年，生育期、妊娠及哺乳期的妇女2本病患者特征：1）青年女性，起病慢2）以面色苍白，头晕，乏力为主要临床表现3）有长期慢性失血（月经过多）史4）铁代谢检查示血清铁下降鉴别诊断：（1）珠蛋白合成障碍性贫血即地中海贫血， 属于遗传性疾病，

7、有家 族史，血涂片中可见多数靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，该病属于 溶血性贫血，有脾大，黄疸，网织红细胞升高，血清铁，转铁蛋白饱 和度和骨髓可染铁均增多。慢性感染性贫血，可呈现小细胞正色素或小细胞低色素性改变， 血清铁降低，总铁结合力降低或正常，血清铁蛋白可能增高，属 铁失利用性贫血，骨髓中铁粒幼红细胞数量减少，但骨髓外铁增加。（3）铁粒幼细胞贫血，为铁失利用性贫血，由于线粒体合成血红素 功能障碍所致。，非血红素在线粒体内过量存积，由于线粒体环核分 布，所以骨髓铁染色幼红细胞内显示粗大的铁颗粒环核排列，铁粒一般在六粒以上，这种环形铁粒幼细胞大于百分之 15既有诊断意义， 血清铁及铁蛋白增高，而

8、总铁结合力降低，与缺铁性贫血显然不同， 血涂片中可同时发现正细胞正色素及小细胞低色素性红细胞3 根据血红蛋白浓度，红细胞计数，红细胞比容低于正常最低值， 其中以血红蛋白浓度最为重要。血红蛋白在 3060g/l为重度贫血， 根据该患者临床症状和实验检测结果， 重度贫血诊断成立。但贫血不 是一种独立的疾病。还需做病因诊断：1）根据该患者红细胞形态学特点 mcv小于80fl , mchc小于 百分之32.可初步判断为缺铁性贫血2）根据贫血的病因及发病机制分类有红细胞生成减少，破坏 过多，失血性，该 患者有长期经血量增多史。为失血性贫血。进一步检查：（1）骨髓检查+铁染色 （2）血清铁蛋白，总 铁结合

9、力（3）妇科检查，包括B超，必要时刮诊骨髓象：骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃。 中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐， 胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核， 粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。骨髓铁染色：用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性（正常为十+ ）,铁粒幼细胞阴性或减少（正常为 20%90%）。血清铁蛋白：铁蛋白是体内储存铁的一种形式，血清铁蛋白也可以起到运铁的作用，通常1ug/L代表体内有储存铁8mg ,故血清铁蛋 白的测定是估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法，血清铁蛋白正常值为100 ±60ng/ml ）,缺铁性贫血时小于15ug/L （15ng/ml ）。总铁结合力：亚铁嗪显色法男性5077刈ol/L ,女性54小77刈ol/L 。升高多见于