放射诊疗许可证

1、申请编号杭锦旗（2015 ） 第001号放射诊疗许可申请表申请项目X射线影像诊断申请单位（盖章）杭锦旗XX医院申请日期X年X月X9说明填写1、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。2、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。3、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。4、 凡文字后有 者， 应在与申请内容相符的方框中打勾。5、 射线装置的“主要参数”是指 x 射线机的电流（ mA） 和电压（ Kv） 、加速器线束能量等主要性能参数。6、 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。7、 “最

2、大等效年操作量”、 “最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。射放诊疗许可申请表医疗机构名称杭锦旗XX医院负责人张三地址XXX镇XX街邮编017400联系人李四电 话真单位总人数100人放射工作人员数5人申 请 许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线C

3、T影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影、像诊断口1、放射诊疗许可申请表；2、医疗机构执业许可证设置医疗机构批准书（复印件）申 请 许 可 提 交 的 资 料共 页3、大型医用设备配置许可证（复印件）；共 页4、本单位放射防护管理机构文件；共_页5、放射防护专（兼）职管理人员名单；共 页6、放射防护规章制度和放射事故应急预案；共 页7、放射诊疗专业技术人员的任职资格证（复印件）共一页8、相关知识培训及健康监护的证明材料；共一页9、放射诊疗设备清单及合格证明；共一页10、本年（或上年）度放射防护监测报告；共一页11、本年（或上

4、年）设备质量控制检测报告；共一页12、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告。共一页13、卫生行政部门规定的其他材料共一页14、放射诊疗许可现场审核结论；共一页10申 请 续 展 放 射 诊 疗 工 作 许 可 证 时 提 交 的 资 料1 .放射诊疗许可申请表；2 .医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 （复印件）；3 .放射诊疗管理规定中要求具有的各专业技术人员的任职资格证书（复印件）；4 、大型医用设备需提交大型医用设备配置许可证（复印件）5 、放射诊疗设备清单；6、放射诊疗设备状态检测报告（新安装、维修或更换重要部件后的设 备提供验

5、收检测报告）和放射诊疗工作场所、放射性同位素储存 场所和防护设施的放射防护检测报告；7、工作场所设计平面图；8、监督机构现场审核结论性意见；9、原放射诊疗工作许可证（或放射性同位素工作许可证、 射线装置工作许可证）正、副本。校 验、 换 证 提 交 的 资 料1、放射诊疗许可证正、副本；2、放射诊疗设备、放射工作人员清单及变动情况说明;3、放射工作人员相关知识培训及健康监护资料；4、本年（或上年）度放射防护监测报告；5本年（或上年）设备质量控制检测报告；6、两年来本单位放射工作开展情况报告；7、卫生行政部门规定的其他材料。申 请 新 增 放 射 诊 疗 设 备 时 提 交 的 资 料1 .放射

6、诊疗许可申请表；2 .放射诊疗许可证副本；3 .新增放射诊疗项目相关专业技术人员的任职资格证书（复印 件）；4 .新增放射诊疗设备清单及设备验收文件或报告；5 .新增放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或放射防护评价 报告书。注 消 中 请 提 交 的 资 料1、行政许可申请表（注销）；2、放射诊疗许可证正、副本；3、放射诊疗设备清单；4、放射性同位素处置去向、接受单位证明；5、放射性废物处理情况及其监督检测意见或证明射线装 置名称装置名称型号生产 厂家设备 编号主要 参数所在 场所非密封 型放射 性同位 素核素 名称用途物理 状态最大年操 作量 (Bq)最大日操 作量 (Bq)操作 场所工作场所 级别(个数)甲级口()乙级口()丙级()密封型 放射性 同位素核素 名称活度 (Bq)活度测 量日期生产 厂家所在 场所含密封 源装置编号装置 名称型 号生产 厂家放射源所在 场所核素 名称活度 (Bq)活度 测量 日期审核 机构 意见经办人（签名）：审核机构