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用人单位落实职业病防治责任自查及风险评估报告（模板）单位名称：单位注册地址：工作场所地址：法定代表人： 联系电话： 填表人：联系电话：填表日期：年 月 日单位名称组织机构代码 （或统一社会 信用代码）单位注册地址工作场所地址单位规模大口 中口小口微口行业分类上属单位（或主管）注册类型法定代表人联系电话职业卫生 管理机构有口 无口职业卫生 管理人数专职兼职职业健康 检查人数上岗在岗离岗劳动者 总人数接触职业病 危害总人数职业病 累计人数目前在岗历年累计职业病危害因素（按类填写具 体危害因素）粉尘类接触人数化学物质类接触人数物理因素类接触人数生物因素类接触人数放射性物质类接触人数职业病危害 接触水平一般职业病 危害因素超标人数不超标人数严重职业病 危害因素超标人数不超标人数职业健康管理 状况等级职业病危害 暴露风险等级职业病危害 综合风险等级、情况概述、发现问题三、整改情况自查和评估人员签字:法定代表人或主要负责人签字:日期： 年 月 日日期： 年 月 日用人单位盖章:此材料内容均真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。日期:

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