2020安全生产标准化表格汇编-详细分类版

1、安全生产标准化表格汇编第一部分：目标年度安全生产目标与指标分解分布表安全生产方针审查记录表安全生产目标与指标实现检查记录安全生产目标与指标完成效果评估报告第二部分：组织、机构和职责专（兼）安全管理人员名单安全生产责任制考核表会议纪要会议签到表安全培训签到表第三部分：安全生产投入年度安全生产经费使用计划年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账年度安全生产费用投入台账安全生产费用审批表安全认可与奖励审批表第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单法律、法规和其他要求适用性评价表法律、法规以及其他要求符合性评价表安全生产规章制度、操作规程评审表安全生产规章制度、操作规程

2、评审、修订计划安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐 安全生产文件资料记录档案归档台帐第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表员工安全生产培训效果评价报告 三级安全教育流转卡 转岗、离岗与四新安全教育流转卡 三级安全教育培训签到记录表 特种作业人员安全生产培训教育台帐 特种作业、安全生产相关人员花名册 特种作业人员安全生产培训教育台帐 第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表空气压缩机日常检查及运行记录 设备事故调查记录 设备安装、调试、验收记录表 设备故障（缺陷）记录表 设备报废申请单 设备设施润滑记录表 设备设施检查维修记录 设备设施维护保养记录 设备设施异常情况登记表 设备设

3、施维修申请单 作业场所室内照度检测记录 工作场所（界）噪声测量记录 灭火器点检记录表 消火栓点检记录表 急救箱点检记录表 洗眼器/淋浴器点检记录表 空气呼吸器点检记录表 应急救援器材点检记录表 危险化学品仓库检查记录表 厂区高、低压配电系统安全点检表 厂区气体供应系统安全点检表 消防应急救援器材台帐-7 -外部安全投诉记录台帐第七部分：作业安全动火作业许可电气作业许可高处作业许可吊装/起重作业许可受限空间作业许可破土作业许可特种设备检修作业许可消控室交接班记录劳动防护用品领用登记表特殊标志登记申请书入厂安全须知承包商安全培训与承诺书施工安全纪律承诺书相关方作业行为风险评估表 承包商进出登记表第

4、八部分：隐患排查和治理安全检查记录表安全隐患限期整改通知书 隐患登记档案纠正与预防措施实施记录纠正与预防措施实施跟踪表隐患汇总登记台帐重大隐患治理情况验证及效果评估表 事故隐患排查治理情况统计分析表 第九部分：重大危险源危险源辨识及风险评价表重大危险源清单危险源辨识关键任务清单岗位工作任务风险单安全生产关键任务作业指导书清单安全生产关键任务观察记录表重大危险源检查记录表第十部分：职业健康职业危害因素识别记录表 员工职业卫生监护档案 职业健康安全检查表 职业病危害因素告知书 岗位作业安全分析表第十一部分：应急救援应急救预案评审表应急设备及物资清单应急演练综合记录表应急演练组织与实施过程评估表 应

5、急演习疏散情况记录表 应急演习疏散集合时间记录表 应急演习成绩汇总表消防应急演习人员提报表消防应急演习不参加人员名单第十二部分：事故报告和调查处理事故、事件报告登记表事故、事件调查报告表事故、事件统计台帐（含工余）第十三部分：绩效评定和持续改进安全绩效监测内容与计划表安全生产责任制绩效考核评估检查表-5-第一部分：目标年度安全生产目标与指标分解分布表一韶门项iJ财务部管理处资材处市场与 销皆处信管与 生产处体系管 理处厂务处外延处芯片处（前段）芯片处（后段）备注较、重大工伤事故做到“七个为零”（一票否决项）1.死亡及重伤（含交通责任）爭故为零：2.重大火灾（爆 炸爭故为零：3.重大设备爭故为零

6、：4重大责任爭故为 寥：5.重大环境污染事故为零：6.食品中靑（急性中毒） 爭故为零:7职工职业病发病率为零基础环安卫工作须做到 “四个达标” （一票否抉项）1.员丄安全生产教育培训率为100%达标2特种作业持证上岗率为100达标3.事故隐患整改率为Io0%达标1 工作场所危吉因素达标率为100%达标非统计上 报爭故（一般爭 故、伤害 事故和非 公司责任 的厂外交 通爭故）一般事故制造部门：一般爭故W2起/丿J W5起/年： 管理部门:一般事故WI起/月,W2起/年：伤害事故制造部门:轻伤事故W2起/月,W5起/年： 管理部门：一般事故Wl起/丿J，3起/年治安事件小于10人的治安事件W2起/

7、丿J WIO起/年：大于10人的治安事件Wl起/丿J, W2起/年：（木项所指的治安爭件为盗窃、斗殴或群体困厂等治安事件职业卫生事件（非食堂）群体性（5人及以上）传染病（疫病）爭故WI起/川，2 起/年（木项所抬的职业卫生爭件为传染病传播爭件）每季度至少召开一次环安 卫专题会议从2015年01丿J 01日到12 JJ 31日间，公司各部处（）需 召开不少于4次环安卫专趣会议，并保留会议和签到记录。每丿J至少开展一次隐患排 除或环安卫检查从2015年01丿J 01日到12丿J 31日间，公司各部处（门）需 进行不少于12次隐患排査或专项检査，并保留检査记录。环安卫责任状签署l况（每年第一季度考孩

8、）坏安卫责任状逐层签到牟间班组长新进员匸入职前需签阅 安全须知或相关安全告知.责任状。环安卫教育培训、考核和 宜传三级安全教育IOoE实施.考核通过率IOO%达标毎年度的环安卫培训汁划100弔实施考核通过率80%达标待殊（种）岗位：安全员/电匸/叉午等人员持证上岗率100%环安卫活动实施情况“安全生产100天（安康杯）”活动按公司统一计划实施每年度安全生产丿J （6）J）宣传活动按公司统一计划实施“全国消防安全日”宜传活动按公司统一计划实施OOOOOOOOO“全国交通安全日”宜传活动按公司统一计划实施OOOOOOOOO7安全生产方针审查记录表会议地点会议时间主持人参加会议人员情况姓名职务姓名职

9、务姓名职务审查意见环安卫委 员会负责 人意见签字：日期：年月日企业负责人意见签字：日期：年月日备注#安全生产目标与指标实现检查记录部门名称：部门负责人:指标年度检查人检查时间年月日预期目标和指标目标和指标实现情况检查 评价结论-9-安全生产目标与指标完成效果评估报告估的 评目为全面捉升部门安全生产管理水平，捉高部门标准化的落实、执行、监察及评价工作。提高员工认 真学习相关安全生产的法律、法规和规章，深刻理解和掌握标准化的内容和要求，验证安全生产目 标的符合性。部门评估日期年月日部门负责人评估人员一部门分数执行情况备注项目1J较、重大工伤事故做到“七个为零” （一票否决项）1.死亡及重伤（含交通

10、责任爭故为零：2.重大火灾（爆 炸）爭故为零：3.重大设备爭故为零：4重大责任事故为 零：5.重大环境污染爭故为零：6.食品中毒（急性中祷） 事故为零：7职匸职业病发病率为零1基础环安卫工作须做到 “四个达标” （一票否决项）1. 员工安全生产教育培训率为100%达标2. 特种作业持证上岗率为100%达标3. 爭故隐患整改率为100%达标4. 工作场所危害快1素达标率为0%达标1非统计上报 爭故（一般 爭故、伤害 爭故和非公 司责任的厂 外交通爭 故一般爭故制造部门：一般爭故W2起/丿W5起/年： 管理部门：一般爭故Wl起/丿J W2起/年：9伤害事故制适部门：轻伤爭故W2起/丿W5起/年。

11、管理部门：一般爭故WI起/刀，W3起/年：9治安爭件小于10人的治安爭件W2起/丿 WlO起/年：6大于10人的治安爭件Wl起/月.W2起/年：3职业卫生爭 件（IE食堂）群体性（5人及以下）传染病（疫病）事故WI起/丿,2 起/年8每季度至少石开一次环 安卫专邈会议从2015年01 Jj 01日到12丿J 31日间.公司各部处（门）内 部需召开不少于4次环安卫专題会议，并保留会议和签到记 .丈8每丿J至少开展一次隐患 排除或环安卫检査从2015年01；JOl日到12 JJ 31日间.公司各部处（门内 部需进行不少于12次隐患排査或环安卫专项检查，并保留检 査记录。15环安卫责任状签署情况 （

12、每年第一季度考核）环安卫责任状逐层签到午间班组长，新进员工入职前需签阅 安全须知或相关安全告知、责任状C5环安卫教育培训.考核和 宣传三级安全教育100%实施.考核通过率100弔达标：保存实施记 录。8每年度的环安卫培训计划Io0%实施，考核通过率80$达标： 保存实施记录。5特殊（种）岗位：安全员/电工/叉乍/消防/危化品等人员持 证上岗率100%5环安卫活动实施情况“安全生产IoO天（安康杯）”活动按公司统一计划实施7每年度安全生产丿J（6/J）宣传活动按公司统一计划实施6“全国消防安全日（H丿J 9日）宜传活动按公司统一计划 实施2“全国交通安全日（12JJ2H） ”宜传活动按公司统一计

13、划 实施2不符合项（主要存在的问题）总体效果评估调整实施计划1234511-IO-第二部分：组织、机构和职责-Il-专（兼）安全管理人员名单序号部门/车间班组安全责任人专（兼）安全员备注姓名职务/岗 位手机专（兼） 职姓名职务/岗 位手机专（兼） 职-#安全生产责任制考核表单位名称：N:被考核人职务（职称）所在部门职责范围考核日期责任制考核内容责任制考核情况考核结果经考核：部门（同志），能落实责任制内容，考核合格。考核人：年 月日会议纪要会议主题会议时间会议地点参会人员会议主持记录人会议内容（本页不够请附页）与会人员确认：会议签到表会议时间年丿1Il会议地点上持人记录人会议主题序 号姓名部门职

14、务序 号姓名部门职务安全培训签到表培训时间年丿1Il培训地点组织部门培训讲师培训主题序 号姓名部门成绩序 号姓名部门成绩-17第三部分：安全生产投入 #年度安全生产经费使用计划费用名称1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份总计1个人安全防护用品、用具2安全设备检测费用3临时用电安全防护4设备维修保养费用5机械设备安全防护6消防设施和器材7车间现场标语横幅8安全标志标牌9车间现场急救器材及药品10事故应急预案评审、演习费用11重大危险源、重大事故隐患的评估、整 改、监控支出12环境安全监测评估13安全教育培训14安全人员人工成本15其他安全专项活动费用安全

15、生产经费总计编制单位:单位：元批准:会计:审核:制表:-19年度安全生产费用投入台账庁号入目 投项月Ix月2月3月4月5月6月7月8月9IJ O IArlJ 7 IX 1TI一 _ 丿 2 1IX育用 教费 全训2品况 用情 保入帽 全 安鞋 护 防3栓 防 消年度安全生产费用投入台账序号入目 投项A/人 任账 划报月 IX月2月3月4月5月6月7月8月9二 Y O IX1/IAIXi/24查评出 全测支 安检5设支用6年度安全生产费用投入台账序号入目 投项人人 任账 责报月 IX月2月3月4月5月6月7月8月9刃 O 1丿IXIXr7J1/27险及出 危价支 大评控8害用 危费 业护接检9保

16、用10支用也-21批准:会计:审核:制表:安全生产费用审批表申请部门：申请人:使用范围：计划使用金额: 计划使用时间:申请部门意见:负责人：日期：年 月 日环安卫课意见:负责人：日期：年 月 日财务部意见:负责人：日期：年 月 日分管副总审核:分管副总：日期：年 月 日总经理审批:总经理：日期：年 月 日注：使用范围包括:1）完善、改造和维护安全防护设备、设施（如作业场所监控、监测、通风、防晒、调温、防 火、灭火、防爆、泄压、防潮、防毒、消毒、中和.防雷.防静电、防腐、防渗漏、防护圉 堤或隔离操作等设施设备）支出；2）配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出；3）安全生产检查

17、、检测与评价支出；4）重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出；5）安全技能培训及进行应急救援演练支出；6）其他与安全生产直接相关的支出。安全认可与奖励审批表姓名性别年龄工种所在单位工龄文化程度申请奖励的 原因（事迹）所在班组或部门意见负责人：日期：年月日环安卫课意见负责人：日期：年月日人力资源部意见负责人：日期：年月日分管副总童见分管副总：日期：年月日总经理意见总经理：日期：年月日25第四部分：安全生产法律法规与其他要求适用法律、法规和其他要求清单号类别法律法规、标准及其它要求法规/标准编号生效/修订日期颁发部门来源备注批准：审核：制表:-#法律、法规和其他要求适用性评价表序号法律、法

18、规及其 他要求名称适用条款适用的因素适用的岗位、工序 和区域备注批准：审核：制表:-27法律、法规以及其他要求符合性评价表序号适用法律、法规及 其他要求名称适用条款符合性评价不符合的纠正 预防措施措施是否有效备注批准:审核:制表:-#安全生产规章制度、操作规程评审表制度名称评审部门主评审人评审原因口新建；口修订；IJ废除；口其它其他评审 人员评审意见评审人员签字：主评审人签字：日期：年月日评审部门意见签字：日期：年月日分管副总意见签字：日期：年月日企业负责 人意见（总经理）签字：日期：年月日29安全生产规章制度、操作规程评审、修订记录台帐序号文件名称上一年度评 审IT期计划评审日 期评审结论是

19、否列入 修订修订情况 （条款、内容）负责部门/人序号文件名称旧版本号新版本号修订日期是否计划 内修订负责部门/人备注-31安全生产文件资料记录档案归档台帐归档日期文件/档案编号文件/档案名称密级类别报送单位/人备注注：1密级指“秘密、机密、绝密S 2类别指“发文、记录、资料、设计、图纸”等。-#第五部分：教育培训员工安全生产培训需求调查表部门： 姓名： 工种（职务）:序号员工 类别培训需求内容需求 识别 认同方式课堂 授课现场 演示座谈 提问1线 员 工1、操作规程2、应急程序3、工作场所特定的安全要求4、事故、事件报告程序5、岗位职责6、特定风险7、相关的法律法规要求8、个体防护用品配备和使

20、用9、人身安全的有关知识10、防止伤害的纠正行为11、变化的要求12、风险评价结果13、用工的连续性14、其它需求2管理层1、事故调查分析技术2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术3、沟通技巧4、检査、审核技术5、法律依从性管理6、应急管理7、职业卫生管理8、变化管理9、其它需求3全可重响工 安产有影员 对生能大的1、工作中潜在的风险2、事故预防及应急响应中的职责3、依从标准化系统的重要性4、偏离制度可能的后果5、操作程序、工作说明6、其它需求说 明1、全体员工按需求填序号1内容。2、管理层按需求填序号1、2内容。3、对安全生产可能有重大影响的员工按需求填序号1、3内容。4、需求画不需求画X。

21、根据员工培训需求调查表识别的员工需求进行汇总，并进行分析，查找岀员工培训需求的原 因，然后根据员工需求制定员工培训计划。员工安全生产培训效果评价报告评价内容评价对象评价时间 及地点主持人参加人员评价标准1、适用性、实用性；2、符合性、广泛性；3、有效性、可操作性评价方式评价结论：记录人：年月日评价小组小组组长备注三级安全教育流转卡姓冬：性別：年龄：文化程度：计划岗位：入厂时间：公 司 级教冇内容：得分合格情况：合格不合格授课人：时间：车间级教冇内容：得分合格情况：合格不合格授课人：时间：班组级教冇内容：得分合格情况：合格不合格授课人：时间：安全教育承诺1. 本人已接受公司系统全面的三级安全教冇

22、，学习掌握了国家生产安全法、公司的安全规章制度、 岗位安全操作规程，“四不伤害J “三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素及危害 程度，本岗位所必须遵守的各项安全制度，本岗位安全事故应急处置办法，本岗位安全防护设 施的正确使用方法。2. 本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规 范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人和不被他人 伤害及他人不伤害他人。承诺人（签字）：年月日环安卫管理部门确认注：1如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录:2.此安全记录表由人力资源管理部门及

23、时归入个人档案保存。转岗、离岗与四新安全教育流转卡安全培训类型： 转岗培训离岗培训四新岗位培训关键岗位培训姓名：性別：年龄：文化程度：入厂时间：原安全教育情况：原岗位：新岗位：转i上岗时间：公司级教冇内容：得分合格情况：合格不合格授课人：时间：车间级教冇内容：得分合格情况：合格不合格授课人：时间：班组级教冇内容：得分合格情况：合格不合格授课人：时间：安全教育承诺3.本人已接受公司系统全面的三级安全教冇，学习掌握了国家生产安全法、公司的安全规章制度、 岗位安全操作规程，“四不伤害J “三违”等安全名词，已熟悉本岗位所涉及的有害因素及危害 程度，本岗位所必须遵守的各项安全制度，本岗位安全事故应急处

24、置办法，本岗位安全防护设 施的正确使用方法。4本人保证在公司今后工作岗位中将严格遵守公司安全规章制度，严格按照岗位安全操作规程规 范操作，履行岗位安全职责，服从管理，认真工作做到：不伤害自已、不伤害他人和不被他人 伤害及他人不伤害他人。承诺人（签字）：年月日环安卫管理部门确认注：1如任何一级出现不合格情况，需重新进行对应级别的培训，请另附一张流转卡登记教育记录:2.此安全记录表由人力资源管理部门及时归入个人档案保存。三级安全教育培训签到记录表培训日期：年 月 日序号姓名部门LM （亠 冈位三级安全教冇签到情况备注公司级车间级班组级特种作业人员安全生产培训教育台帐一序号作业种类持证人资格证书证书

25、编号初训 时间最近复训时 间下次复训时 间39特种作业、安全生产相关人员花名册序号E性别FS期 效 有-#特种作业人员安全生产培训教育台帐序号作业种类持证人 姓名资格证书证书编号初训时间最近复训时 间下次复训时 间备注-41第六部分：生产设施设备供配电系统巡检记录表日 月 年目 项低配柜査豔S查附属 设施 的检 査嚴0注：供配电系统每季度至少巡査一次，在备注中注明“批准：审核：制表:43空气压缩机日常检查及运行记录检 巡IX23456789OIXIX2IA134 IX音15其它事项说明备注批准：审核：制表:设备事故调查记录设备 名称事故地点发生时间年 月 日时分操作 人员事故责任者事故性质人员

26、伤 亡情况事故经过简述：事故原因分析产品名称影响当日产量减产数量停产数量%事故金额修理费用减产损失费停产损失费其他损失费处理意见：责任部门：年 月 日处理意见：环安卫课：年 月 日处理意见：分管副总：年 月 日处理意见：企业负责人：年 月 日设备安装、调试、验收记录表设备名称型号安装位置安装、调试人员设备安装、涮试内容记录：验收意见：签字：日期：年月日设备故障（缺陷）记录表发现日期发现人故障（缺陷内容）提岀故障 缺陷日期排除故障 （缺陷）日期排除故障 （缺陷） 措施排除人主管 人员设备报废申请单设备划称编号型号服务时间 （月数）申请单位/人报废 原 因 说 明审 批 意 见申请 部门签字：日期：年月日安课 一S签字：日期：年月日签字：日期：年月日总经理签字：日期：年月日47设备设施润滑记录