胸痹临床路径

1、胸痹（不稳定性心绞痛）中医诊疗方案胸痹是以胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息，不得平卧为主要表现。因邪痹心络，气 血不畅，或心气不足，心失血养等所致。属于西医“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性 心绞痛”范畴。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部2002年制订发布的中药新药治疗胸痹 （冠心病心绞痛）的临床研究指导原则（试行）制定。（1）胸部闷痛，甚至胸痛彻背。（2）轻者仅感胸闷、憋气、呼吸不畅。（3）心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。2、西医诊断标准：参照2012年中华医学会心血管病学分会非ST段抬高急性冠状动 脉综合征诊断与治疗指南制定。（1）不稳定性心绞痛的分型

2、：静息性心绞痛：心绞痛发生在休息时并且持续时间在20min以上。初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分 级在III级以上。（表1）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、 时间延长或痛阈降低（心绞痛分级加重1级或至少达到HI级）。（表1）变异型心绞痛：通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变 为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。表1加拿大心脏病学会（CCS ）的心绞痛分级标准n一般体力活动不引起心绞痛，例如行走、登楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、

3、上楼、餐后行走、寒冷后风中行走、情绪波动后可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常 情况下以一般速度平地行走200m以上或登一层以上楼受限。III级日常活动明显受限。在正常情况下以一般速度平地行走100-200m以上或登一层楼时可发作心绞痛。IV轻微活动或休息时即可诱发心绞痛症状。（2）体征：大部分不稳定性心绞痛患者可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能 不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音的增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及 新出现二尖箫关闭不全等体征。（3）心电图表现：静息心电图是诊断不稳定性心绞痛最重要的方法。ST-T动态变化是 最可靠的心电图表现，不稳定性心绞痛时静思

4、状态下可出现2个或更多导联ST段水平型或 下斜型下移，1mm或ST段抬高（肢体导联21nlln,胸导联2mm）。若发作时倒置的T波呈 伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态；或以前心电图正常者近期出现心前区 多导联T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后结合临床也应考虑不稳定性心绞痛的诊断。 当发作时心电图显示ST20. 5mm但1mm时，仍需高度怀疑本病。（二）证候诊断1、寒凝心脉证：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤遇风寒而发 病或加重症状，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，而色苍白，苔薄白，脉沉紧 或沉细。2、气滞心胸证：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太

5、息，遇情志不遂时易诱发或加重, 或兼有脱胀闷,得暧气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。3、痰浊闭阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，肥胖肥胖，遇阴雨天而易发 作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便滤，口粘，恶心，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔白 腻或白滑，脉滑。4、气阴两虚证：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微, 而色胱白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。5、心肾阳虚证：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晓白，神倦怯寒，四肢欠温 或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕，苔白或腻,脉沉细迟。6、痰瘀内阻证：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，肥胖肥胖

6、，遇阴雨天而易发作 或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便澹，口粘，恶心，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔白腻 或白滑，脉滑：和/或心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心， 或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗，有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄, 脉弦涩。7、气虚血瘀证：胸闷气短，不敢活动，动则更甚，自汗，倦怠乏力，声息低微，舌淡暗, 苔薄白，脉细涩或结代。三、治疗方案（-）中医辨证施治1、中药汤剂（1）寒凝心脉证治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实避白桂枝汤合当归四逆汤加减。药物：桂枝、细辛、难白、瓜篓、当归、赤芍、甘草、枳实、厚朴、大枣。（2）气滞心胸证治法

7、：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。药物：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川苛、赤芍。（3）痰浊闭阻证治法:通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：括篓瘫白半夏汤合涤痰汤加减。药 物：瓜篓、蔑白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石甘沛、陈皮、枳实。（4）气阴两虚证治 法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。药物：人参、黄芭、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归。（5）心肾阳虚证治法:温补阳气，振奋心阳.代表方：参附汤合右归饮加减。药物：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山茱萸、仙灵脾、补竹脂。（6）痰瘀内阻证治 法:化痰活血，理气宽胸代表方：括篓瘫白半夏汤合血府逐瘀汤加减。药

8、物：瓜篓、难白、半夏、胆南星、竹茹、茯苓、川苗、桃仁、红花、赤芍、柴胡、 桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金。气虚血瘀治法：健脾益气，活血通脉代表方：四君子汤合血府逐瘀汤加减常用药:黄黄、丹参、檀香、砂仁、党参、白术、当归、川苗、红花、枳壳2、中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香通心滴丸等：用于合并有瘀血之证患者。（二）外治法1、心痛贴膏：温阳活血通络方法：心痛贴膏穴位贴敷：膻中、双内关qod （周一、三、五）心痛贴膏穴位贴敷：膻中、双内关qod （周二、四、六）2、耳穴埋豆：功效：宁心安神定悸穴位：心、神门3、体外反搏：改善心肌供血。四、难点分析及措施随着我科介入治疗的开展，对中医证型

9、是否产生变异这是目前的难点。措施是各级医 师应多观察收集四诊资料，并根据临床文献，收集发病特点及时评价，为今后修订打下基础。由于冠脉介入术侧重于冠脉局部病变的干预，中医药则善于从患者整体调节，二者互相 补充，有机结合，发挥中医药优势，不但改善患者临床症状，更能减少患者住院时间，降低 住院费用，适时中医辩证干预能够起到相互相成的作用。3五、疗效评价（-）评价指标：1 .主要症状：胸闷、心悸等症状持续时间、发作频率、活动耐量、硝酸甘油使用等变 化。2 .理化指标：心电图、肌钙蛋白、BNP、运动平板试验的耐受量等。（二）疗效判断：1、显效：临床症状与体征明显改善，心电图恢复至正常或大致正常（即正常范

10、围心电 图）。2、有效：临床症状、体征均有好转，心电图改善。3、无效：临床症状、体征无明显改善，心电图与治疗前基本相同。4、加重：临床症状、体征均有加重，心电图较前更不好。13胸痹（不稳定性心绞痛）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为不稳定性心绞痛。一、胸痹（不稳定性心绞痛）中医临床路径标准住院流程（-）适应对象中医诊断：第一诊断为胸痹（TCD编码：BNX020）o西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛。（ICD-10编码：120.805）（二）诊断依据1 .疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部2002年制订发布的中药新药治疗胸 痹（冠心病心绞痛）的临床研窕指导原则（试行）

11、制定（2）西医诊断标准：参照2007年中华医学会心血管病学分会不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南制定。2 .证候诊断参照新世纪（第二版）全国高等中医药校规划教材及文献病结合福建地区胸痹发病特点, 将胸痹临床常见证候规范如下：（1）寒凝心脉证（2）气滞心胸证（3）痰浊闭阻证（4）气阴两虚证（5）心肾阳虚证（6）痰瘀内阻证（7）气虚血瘀证（三）治疗方案的选择根据证候特点并参照新世纪（第二版）全国高等中医药校规划教材提出治疗方案及我院 不稳定性心绞痛诊疗方案（2012版）1 .诊断明确，中医第一诊断为不稳定性心绞痛者。2 .患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五

12、）进入路径标准1 .第一诊断必须符合胸痹的患者。2 .患者同时具有其他疾病，比如高血压、糖尿病等，不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入本路径。（六）中医证候学观察参照诊疗方案，四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1 .必需的检查项目（1）血、尿、粪常规;（2）急诊全套1或2、肌钙蛋白、BNP、心肌酶学、高敏C反应蛋白、血栓前状态;（3）生化全套；（4）同型半胱氨酸、甲状腺功能、糖化血红蛋白：（5）胸部正侧位片或心脏远达片;（6）心电图：（7）心脏彩超、颈部血管彩超：2 .可选择的检查项目：（1）运动平板试验、心得安试验；（2）冠

13、状动脉造影：（3）动态血压、动态心电图：（4）餐后2h血糖、OGTT试验、胰岛素（C肽）水平测定;（5）血液流变学、血小板聚集功能、肿瘤标志物；（6）腹部B超或彩超：（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药。（1）寒凝心脉证：辛温散寒，宣通心阳（2）气滞心胸证：疏肝理气，活血通络（3）痰浊闭阻证：通阳泄浊，豁痰宣痹（4）气阴两虚证：益气养阴，活血通脉（5）心肾阳虚证：温补阳气，振奋心阳（6）痰瘀内阻证：化痰活血，理气宽胸（7）气虚血瘀证：健脾益气，活血通脉2 .辨证选择静脉滴注中药注射液。3 .外治法：穴位贴敷、耳穴埋豆、体外反搏。4 .护理:辨证施护。（九）出院标准1 .病情稳定，心痛

14、、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失。2 .心电图恢复至正常及大致正常（即正常范围心电图）或心电图改善。（十）有无变异及原因分析1 .病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2 .合并有急性脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤等其他系统疾病者，需要特殊处理，导致住院 时间延长、费用增加。3 .出现急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等严重心 血管并发症，退出本路径。4.患者及其家属在路径实施过程中发生异议，导致该路径无法正常实施，退出本路径。胸痹（不稳定性心绞痛）中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为胸痹（不稳定性心绞痛）（TCD编码:BNX020. ICD-10编

15、码:120, 805）患者姓名： 性别：男女 年龄：岁 住院号 是否完成路径：口是口否住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日：7-14天 实际住院日 天时间年_月_日 （第1天） 日 （第2-3天）主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查 口采集中医四诊信息中医证候诊断危险性评估拟定初步中医诊疗方案完成病历书写和病程记录开展辅助检查密切观察病情，必要时监护进行健康宣教口与家属沟通,交代病情及注意事项上级医师查房病重患者继续重症监护完善中医四诊信息 口完善中医证候诊断完善中医诊疗方案完成病程记录完善入院检查口进行健康宣教重 点 医 咽长期医嘱胸痹病护理常规分级护理口病重或病危通知病情

16、较重者可重症监护 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 口服中药汤剂 静点中药注射液口服中成药 内科基础治疗 体外反搏穴位贴敷临时医嘱口血常规、尿常规、粪便常规+潜血 急诊全套1或2、肌钙蛋白、BNP、心肌醐学、自 敏C反应蛋白、血栓前状态口生化全套口同型半胱氨酸、甲状腺功能、糖化血红蛋白 心电图动态心电图、动态血压 胸部正侧位片或心脏远达片 心脏彩超、颈部血管彩超 其他根据病情需要而定的项目长期医鼎口胸痹病护理常规口分级护理口病重或病危通知病情较重者可重症监护低盐低脂饮食或糖尿病饮食口服中药汤剂静点中药注射液口口服中成药口内科基础治疗体外反搏穴位贴敷口完善中医辨证选择中药汤剂或中成药或静脉注射液口完善内

17、科基础治疗临时医鼎口心电图口完善入院检查口其他相关检查主要 护理 工作护理常规完成护理记录分级护理观察并记录病情变化及治疗过程口配合监护和急救治疗口静脉抽血护理常规根据病情和危险性，实行分级护理病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无有，原因： 1.2.护士签名医师签名时间年 月日年 月日年 月日（第46天）（第711天）（第 12-14 天）主 要 诊 疗 工 作采集中医四诊信息修正完善中医证候诊断分析检测结果，明确诊断口必要时进行病例讨论根据病情，组织专业会诊 口评价治疗效果，优化治疗方案评估危险性和预后进行健康宣教采集中医四诊信息修正完善中医证候诊断口根据检查结果，完善相关诊断口制定冠心

18、病治疗和二级预防方案 口进行健康宣教诊疗评估，明确是否近期可出院交代出院后注意事项和随访方案完成出院总结预后和出院评估通知出院采集中医四诊信息修正完善中医证候诊断根据检查结果，完善相关诊断制定冠心病治疗和二级预防方案进行健康宣教诊疗评估，明确是否近期可出院交代出院后注意事项和随访方案完成出院总结预后和出院评估通知出院重 点 医 咽长期医疆病情平稳者开展针灸、穴位贴敷 等特色疗法口根据病情危险分层，优化治疗方 案根据会诊意见，调整治疗方案临时医嘱口旦查异常检查的项目病情变化随时进行中医辨证治疗长期医嗝进一步完善和优化中医诊疗方案 口继续开展中医特色疗法临时医嘱旦查异常检查的项目病情变化随时进行中

19、医辨证治疗通知出院长期医瞩进一步完善和优化中医诊疗方案 口继续开展中医特色疗法临时医赛口互查异常检查的项目病情变化随时进行中医辨证治疗通知出院主要 护理 工作口配合治疗口生活与心理护理口配合健康宣教口配合治疗生活与心理护理口配合健康宣教协助患者办理出院手续出院指导健康宣教口配合治疗生活与心理护理口配合健康宣教协助患者办理出院手续出院指导健康宣教病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名脚痹（不稳定性心绞痛）中医临床路径住院医嘱表单适用对象：第一诊断为胸痹（不稳定性心绞痛）（TCD编码：BNX020. ICD-10编码：120. 805）

20、患者姓名： 性别：男女 年龄：岁 住院号 是否完成路径：口是否住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日：7-14天 实际住院日 天住院日数入院第1天治疗方案标准化长期医嘱标准化临时医嘱心血管常规护理 1级护理：或口|1级护理留伴一人口低盐低脂饮食：或口低盐低脂精尿痛饮食 NS 50ml+硝酸甘油5-10mg.泵入，视血压调整口低分子肝素 3075-6150u ih ql2h 拜阿司匹林100-300mg qd 口和/或氯吐格宙50-75mg qd 美托洛尔缓糅片23. 75mg-90mg qd 口或美托洛尔 12. 5mg-100mg bid口或比索洛尔 2. 5mg-5mg qd阿

21、托伐他汀20mg qn 或辛伐他汀20mg qn 或 瑞舒伐他汀钙10mg qn口单硝酸异山梨酯401ng qn 口或硝酸异山梨酯5mg tid 心痛贴（州中、双内关qod周一、三、五） 心痛贴在（虚里、双足三里qod周二、四、六） 体外反搏qd-bid口动静脉置管护理 NS 500ml 肝素钠注射液1.25万口 封管 用口血、尿、炎常规 急诊全套1或2、肌钙蛋白、BXP、心肌酷学、高敏C反应蛋白、血栓前状态口生化全套口同型半胱氨酸、甲状腺功能、糖化血红蛋白口胸部正侧位片或心脏远达片 心电图心脏彩超、颈部血管彩超 中药汤剂口静脉穿刺置管1次口BD留置针1支口一般专项护理选择性长期医咽选择性临时

22、医嘱 吸氧 口心电血压氧饱和度监测 丹参多酚酸盐 200mg+NS 或 5%GS 250ml ivgtt qd 大株红景天 10ml + 5%GS 250ml ivgtt qd口苦碟子注射液 20ml XS 或 5%GS 250ml ivgtt qd口益气熨脉 5. 2g + 5WS 或 NS 250ml ivgtt qd口参考前萄糖200ml ivgtt qd FDP 10g ivgtt qd 或 bid口磷酸肌酸 1. 0+ NS 或 5%GS 100ml ivgtt qd 或 bid 二丁酰环璘腺昔钙40mg + NS或5%GS 100ml-ivgtt qd 前列地尔 10ug+ NS

23、10ml iv qd 合贝爽90mg qd口运动平板试验、心得安试验口动态血压、动态心电图 餐后2h血精、0GTT试验、胰岛素（C肽）水平测定 血液流变学、血小板聚集功能、肿瘤标忐物口腹部B超或彩超口舌下含服硝酸甘油0. 5mg 吗啡 l"5mg ivTCD变异记录（变 更诊疗方案 的详细依据 和具体措施）医师签名住院日数入院第2-6天入院7-14天标准化心血管常规护理心血管常规护理长期医嘱 I级护理：或口 II级护理 留伴一人 低盐低脂饮食：或口低盐低脂糖尿病饮食 NS 50血一硝酸甘油5-10mg,泵入，视血压调整口低分子肝素 3075-6150u ih ql2h 拜阿司匹林10

24、0-300mg qd 口和/或氯噬格需 50-75mg qd 美托洛尔缓糅片23. 75mg-90mg qd 或美托洛尔 12. 5mg-100mg bid 或比索洛尔 2. 5mg5mg qd 阿托伐他汀20mg qn 或辛伐他汀20mg qn 口或瑞 舒伐他汀钙10mg qn 单硝酸异山梨酯40mg qn 或硝酸异山梨酯5mg tid口心痛贴在（膻中、双内关qod周一、三、五） 心痛贴在（虚里、双足三里qod周二、四、六） 体外反搏qd-bid 动静脉置管护理口 0.9%氯化钠注射液500ml +肝素钠注射液1.25万M 封管用 1级护理：或口0级护理留伴一人 低盐低脂饮食：或口低盐低脂精

25、尿病饮食 NS 50ml+硝酸甘油5-10mg,泵入，视血压调整拜阿司匹林100mg qd 口和/或氯毗格宙50-75mg qd 美托洛尔缓释片23. 75mg-90mg qd 口或美托洛尔12. 5mg-100mg bid 或比索洛尔 2. 5mg-5mg qd阿托伐他汀20mg qn 或辛伐他汀20mg qn 口或瑞舒 伐他汀钙10mg qn口泉硝酸异山梨酯40mg qn 或硝酸异山梨酯5mg tid口心痛贴在（州中、双内关qod周一、三、五）心痛贴（虚里、双足三里qod周二、四、六）口体外反搏qd-bid动静脉置管护理口0.9%氟化钠注射液500ml +肝素钠注射液1.25万U 封管用选择性长期医嘱 吸氧 口心电血压辄饱和度监测 丹参多酚酸盐200mg+S或防GS 250ml ivgtt qd 大株红景天 10ml + 5%GS 250ml ivgtt qd口苦碟子注射液 20ml NS 或 5%GS 250ml ivgtt qd 益气豆脉 5. 2g - 5%GS 或 NS 250ml ivgtt qd 参既葡萄辐200ml i