[管理制度]医疗质量管理核心制度

1、（管理制度）医疗质量管理核心制度20XX年XX月寥年的企业咨询顾问经验，经过实战验证可以落地F丸行的卓毬管碎方案，嘀得您下戟拥肓【最新卓越管理方案 您可自由编辑】医疗管理核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、病例讨论制度4、会诊制度5、急危重病人抢救及方案制度6、手术分级管理制度7、查对制度8、分级护理制度 9、病历书定基本规范和管理制度 10 、值班、交接班制度11 、临床用血审核制度壹、首诊负责制1病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的 检查、作出初步诊断和处理，且认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必

2、须及时抢 救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医 师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查见病人且同意。被邀科室须有二 线医师之上人员参加会诊。5. 俩个科室的医师会诊意见不壹致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若 双方仍不能达成壹致意见，由首诊医师负责处理且上报医疗管理部门或总值班协调解决， 不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，于未明确由哪壹科室主管之前，除首诊科室 负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自 离去

3、。各科室分别进行相应的处理且及时做病历记录。7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费 等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，于病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和 技术条件所限，须由二线医师亲自察见病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情允许 转院的病人，须由责任医师 （必要时由医疗管理部门或总值班 ）先和接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10. 凡于接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师

4、、当事人和科室的责任。返回二、三级医师查房制度1. 科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。1.1查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划， 决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。1.2抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水 平。1.3利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。1.4对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和壹般情况，且全面查 体。1.5听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办

5、法或 建议，以提高科室管理工作水平。2. 主治医师查房制度2.1主治医师查房每日壹次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。2.2对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、 了解病情变化及疗效判定。2.3对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应 随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。2.4对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例， 进行重点检查和讨论，查明原因。2.5对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报且安排主任医

6、师查房。2.6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周壹次的教学查房，结合实际，系统讲 解，不断提高下级医师的业务水平。2.7检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，均要予以纠正。同时仍应检 查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故 发生。2.8决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品 处方及病历首页且签字。2.9注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协 助护士长搞好病房管理。3. 住院医师查房制度3.1住院医师每日查房壹次，上、下午下班前各巡视壹次，夜查房壹次，危重病人和 新入院病人及手术病

7、人重点查房且增加巡视次数，发现病情变化及时处理，且方案上级医 师。例，除及时完成病历书写外且向上级医师汇报。3.2对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病3.3及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、 会诊申请单等医疗文件。3.4向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手 术步骤及分析检查结果的临床意义。3.5检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管 理方面的意见。3.6作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或方案病例。4. 院领导（行政各科室负责人）查房，每周1次，按院领

8、导分工深入科室，检查工作, 听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情 况，且对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房壹次。返回三、病例讨论制度1临床病例（临床病理）讨论1.1医院应选择适当的于院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例 （临床病理）讨论会。1.2临床病例（临床病理）讨论会，能够壹科举行，也能够几科联合举行。临床科室 和病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。1.3举行临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将 有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4开会时由

9、主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治。会议结束时由主持人作总结。疗等方面的问题且提出分析意见（病历由住院医师方案）5.1凡死亡病例，壹般应于患者死后壹周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例,1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，能够全部或摘要归入病历内。2. 出院病例讨论2.1医院应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审 查。2.2出院病例讨论会能够分科举行（由科主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。2.3.1

10、记录内容有无错误或遗漏。2.3.2是否按规律顺序排列。2.3.3确定出院诊断和治疗结果。2.3.4是否存于问题，取得那些经验教训。3. 疑难病例讨论会：3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4. 术前病例讨论会：4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有 关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4讨论情况记入病历。中等之上手术，也要进行相应讨论。5. 死亡病例讨论会：待病理方案做出

11、后壹周内进行。5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验和教训。5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。返回四、会诊制度1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师壹般要于当天 内完成，且写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到（10分钟内）。4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，且确定会诊时间，通知有关人员参加。

12、壹般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6. 院外会诊：本院壹时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，且和有 关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师之上人员前往会诊。会诊 由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有 关单位，进行书面会诊。7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会 诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。返回五、急危重病人抢救及方案制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合且症的抢救，包括急诊抢 救手术、心血管

13、急性合且症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、 昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主 管医师必须方案科主任，按医院规定的形式及时方案医疗管理部门或医院总值班。2上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总 值班，且负责组织安排专家会诊讨论。3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院 总值班且安排专人协调抢救事宜，4科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医 疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实方案病例情况。5上述所有医疗活动，必须严格

14、按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人， 严格纪律，避免发生壹些不必要的技术纠纷。6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事 人追究责任。返回六、手术分级管理制度为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各科室、医师的手术及有创操作管 理，制定本制度。1.手术及有创操作分级手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：1.1四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。1.2三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。1.3二级手术：技术难度壹般、手术过程不复

15、杂、风险度中等的各种手术。1.4壹级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2. 手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医 师的分级。2.1住院医师2.1.1住院医师：从事住院医师岗位3年以内。2.1.2高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年之上。2.2主治医师2.2.1主治医师：从事主治医师岗位3年以内。2.2.2高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年之上。2.3副主任医师2.3.1副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。2.3.2高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年之上者。2.4主任医师2.4.1主任医师：从事主

16、任医师工作3年以内。2.5.2资深主任医师：从事主任医师工作3年之上。3. 各级医师手术权限3.1住院医师：于上级医师指导下，可主持壹级手术。3.2高年资住院医师：于熟练掌握壹级手术的基础上，于上级医师临场指导下可逐步 开展二级手术。3.3主治医师：可主持二级手术。3.4高年资主治医师：可主持三级手术。3.5副主任医师：可主持三级手术，于上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。3.6高年资副主任医师：可主持四级手术，于上级医师临场指导下或根据实际情况可 主持新技术、新项目手术及科研项目手术。3.7主任医师：可主持四级手术及壹般新技术、新项目手术。3.8资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主

17、持高风险科研项目手术。3.9对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人仍必须是已获得相应专项 手术的准入资格者。3.10新聘任各级医师开展手术前应有高壹级的医师带教考核壹定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。3.11任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。4. 手术权限4.1于设备及技术条件允许情况下，可施行卫生行政主管部门规定的所有级别手术。4.2单列有施行手术资格准入规定的，必须获得相应类别手术的资格准入授权，如器 官移植等。4.3对外聘及脱离本专业临床工作2年之上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价和再授权后，方可从事临床诊疗活动。5.

18、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。5.1常规手术5.1.1四级手术：科主任审批。5.1.2三级手术：科主任审批。5.1.3二级手术：副主任医师之上审批。5.1.4壹级手术：主治医师之上审批。5.2资格准入技术资格准入技术是指按市级或市级之上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认 证或授权的手术。由市级或市级之上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以 及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术 医师才具有主持资格准入手术的权限。该类手术申请需科主任审核签字，必要时报医务科 和分管院长审批。5.3咼

19、度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存于高度风险的任何级别的手术。须经科内 讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。5.4急诊手术预期手术的级别于值班医生权限级别内时，可通知且施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但于需紧急抢救生命的情况下，能 够根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应 立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参和手术。5.5.1壹般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。5.5.2高

20、风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生厅审批。返回七、查对制度1临床科室1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、 处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求， 不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给 药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。1.5输血前，需经俩人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证

21、安全。2.手术室2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前 用药以及所带的病历资料。2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，于 麻醉前要和病人主动交流作为最后核对途经。2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式 后方可开展手术。2.4凡进行体腔或深部组织手术，要于术前和缝合前清点所有敷料和器械数。2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。3. 药房3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法和处方内

22、容是否相符；查对标签（药袋） 和处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，且交代用 法及注意事项。4. 血库4.1血型鉴定和交叉配血试验，俩人工作时要“双查双签”，壹人工作时要重做壹次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结 果、血瓶号、采血日期、血液质量。5. 检验科5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3检验时，查对试剂、项目，化验单和标本是否相符，以及标本的质量。5.4检验后，查对目的、结果。5.5发方案时，查对科别、病

23、房。6. 病理科6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。7.医学影像科7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏情况。7.4发方案时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2低频治疗时，且查对极性、电流量、次数。8.3高频治疗时，且检查体表、体内有无金属异常。8.4针刺治疗前，检查

24、针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3发方案时查对科别、病房。11.其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。返回八、分级护理制度1 特级护理1.1病情依据：1.1.1病情危重，随时需要进行抢救的患者。1.1.2各种

25、复杂或新开展的大手术后的患者。1.1.3严重外伤和大面积烧伤的患者。1.1.4某些严重的内科疾患及精神障碍者。1.1.5入住各类ICU （重症监护病房）的患者1.2护理要求：1.2.1除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。1.2.2严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道 的通畅，准确记录 24小时出入量。1.2.3制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。1.2.4重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.2.5备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌作业指导书。1.2.6观察患

26、者情绪上的变化，做好心理护理。2 壹级护理2.1病情依据：2.1.2生活壹部分能够自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.1.1重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。22护理要求:2.2.1随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2.2.2加强基础护理，专科护理，防止发生且发症。2.2.3定时巡视病房，随时做好各种应急准备。2.2.4观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。2.2.5观察患者情绪上的变化，做好心理护理。3 .二级护理3.1病情依据：3.1.1急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；3.1.2慢性病限制活动或生活大部分能够自理的患

27、者。3.2护理要求：3.2.1定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血 压；3.2.2协助、督促、指导患者进行生活护理。3.2.3按要求做好壹般护理记录单的书写。4 .三级护理4.1病情依据：生活完全能够自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2护理要求：4.2.1按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；4.2.2定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；4.2.3进行健康教育及康复指导。九、病历书写基本规范和管理制度根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是：1病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2. 入院记录：2.1要求入院二十四

28、小时内由住院医师完成入院记录。2.2壹般项目填写齐全。2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第壹诊断。2.4现病史必须和主诉关联、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重 点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断关联资料。2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3. 病程记录：3.1首次病程记录应当于患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.2日常病程记录要求：3.2.1对病危患者每天至少记录壹次病程记录。3.

29、2.2对病重患者至少二天记录壹次病程记录。3.2.3对病情稳定的患者，至少三天记录壹次病程记录。3.2.5要记录更改重要医嘱的原因。3.2.4病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。326要记录辅助检查结果异常的处理措施。327要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.2.8要有出院前壹天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.3会诊及病例讨论的内容记录应于当日完成。4上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5上级医

30、师日常查房记录要求：5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房 记录。5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师之上人员 的查房记录。6. 手术科室关联记录（含介入诊疗）6.1术前要有手术者、麻醉师查见病人的记录。6.2术前壹天病程记录/术前小结。6.3中等之上的手术要有术前讨论，应于手术医嘱下达之前完成。6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第壹助手书写时，应有手术者签名， 应于术后二十四小时内完成。6.5术后首次病程记录要及时完成。6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7. 辅助检查：7.1

31、住院48小时之上要有血尿常规化验结果。HlV。7.2手术前、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、7.3对辅助检查阳性和重要阴性结果，应于收到方案后48小时有分析记录。7.4对属医院规定的检验“危急值方案”结果，收到后有分析记录。8. 医嘱单的基本要求：8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。8.3医嘱执行和停止均须有手签全名及时间，要能辨认。8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含壹个内容，且注明下达时间，应 当具体到分钟。9. 知情同意书：9.1手术同意书应于手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称

32、、 术中或术后可能出现的且发症、手术风险、患者签名、医师签名等。9.2特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、 特殊治疗项目名称、目的、可能出现的且发症及风险、患者签名、医师签名等。9.3住院期间应按规定进行医患沟通，沟通的时间、地点、内容、参加人员等应如实 填写于医患沟通记录单上，要有患者或家属签名。10. 出院记录：10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院 医嘱，康复指导和出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2和交出院患者联/或进入门诊病历联内容壹致。患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。10.3住院病历必须于患者出

33、院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括11.讨论记录11.1疑难病例讨论会：对诊断和治疗提出意见和建议。讨论记录应于讨论当日完成， 且经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.2死亡病例讨论会：凡死亡病例，壹般应于患者死后壹周内召开，特殊病例应及时 讨论。尸检病例，待病理方案做出后壹周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析， 且经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12住院病历的其它记录应于规定的时间内完成12.1住院医师变更交接，应于交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；12.2转科记录由转出科室医师于患者转出科室前书写完成，转入记录由转

34、入科医师于患者转入后二十四小时内完成；12.3抢救记录应于抢救结束后六小时内完成；12.4患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记 录；12.5患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。13.病历书写基本要求13.1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达 准确、语言通顺、标点正确。13.2病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等能够使用外文。13.3病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划于错字上，且加以纠 正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者

35、去除原来的字迹，而使原字迹不能辩认。13.4病历书写者必须是具有执业资格，且具有于本医疗机构合法执业的医务人员。原工作的医疗机构具有合法执业资格的进修医务人员，经考核认定后书写病历。13.5首次病程记录由主管医师或值班医师书写，实习或试用期医务人员不得代写。日常病程记录可由实习或试用期医务人员书写，应当经过上级医师审阅、修改且签名。返回十、值班、交接班制度1. 医师值班和交接班：1.1各科于非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少, 单独或联合值班。1.2值班医师每日于下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡 视病室，了解危重病员情况，且做好床前交接。1

36、.3各科室医师于下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，且做好交班工 作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，且扼要记入值班日志。1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时 检查填写病历，给予必要的医疗处置。1.5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。1.6值班医师夜间必须于值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视 诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。补休。1.8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师方案，且向经治医师交 清危重病员情况及尚待处理的工作。2. 护士值班和交接班：2.1病房护士实行壹周

37、倒班壹次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安 排，对病员进行护理工作。2.2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病 员，且安排护理工作。2.3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入 院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行 情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械和用品是否损坏 或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4晨间交接班时，由夜班护士重点方案危重病员和新病员病情诊断以及和护理有关 的事项。2.5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，

38、了解病员动态，然后由护士长或主 管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下壹班作好必需用品的准备，以 减少接班人的忙乱。3. 药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，且努力完成于班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺 利进行，且做好交接记录。返回十壹、临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法 和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况, 特制定临床用血审核制度。1血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2. 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和 血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3. 输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合