蛛网膜下腔出血PPT

1、关于蛛网膜下腔出血PPT第一页，共45页幻灯片 颅内动脉瘤颅内动脉瘤? ?脑血管局部薄弱而形成的脑血管局部薄弱而形成的瘤样突起，宛如血管上吹瘤样突起，宛如血管上吹出一个小的气球，它是一出一个小的气球，它是一种血管病，并非良性或者种血管病，并非良性或者恶性的实体肿瘤。恶性的实体肿瘤。 第二页，共45页幻灯片分类分类按形按形状状 u 囊囊 状状( (球形、葫芦形、漏球形、葫芦形、漏斗斗形形) )u 梭梭 型型u 夹层动脉瘤夹层动脉瘤u 不规则形不规则形第三页，共45页幻灯片第四页，共45页幻灯片 小小 一般一般 大大 巨大巨大 小于小于 0.6 1.6 0.6 1.6 大于大于 0.5 1.5 2

2、.5 2.50.5 1.5 2.5 2.5 单位单位cmcm分类分类按大小按大小第五页，共45页幻灯片蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型第六页，共45页幻灯片分型分型按病因按病因u先天性动脉瘤先天性动脉瘤 最为常见，占最为常见，占80-90%80-90%，大多呈囊状，多，大多呈囊状，多发生在脑底动脉环的分叉处发生在脑底动脉环的分叉处u后天因素后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10-18%10-18%u感染性动脉瘤感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2%0.5-2%u外

3、伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占又称假性动脉瘤，占0.5%0.5%左右左右第七页，共45页幻灯片分型分型按部位按部位uwilliswillis环前循环动脉瘤（环前循环动脉瘤（85%85%） 颈内动脉（颈内动脉（30%30%）、大脑前动脉（）、大脑前动脉（30%30%）、大脑中动脉）、大脑中动脉（25%)25%) u willis willis环后循环动脉瘤（环后循环动脉瘤（15%)15%) 椎动脉椎动脉(3%)(3%)、基底动脉、基底动脉(10%)(10%)、大脑后动脉、大脑后动脉(2%)(2%)第八页，共45页幻灯片第九页，共45页幻灯片囊状动脉瘤模式第十页，共45页幻灯片治治 疗

4、疗 1 1 保守治疗保守治疗 2 2 手术治疗手术治疗 开颅手术开颅手术 血管内治疗血管内治疗第十一页，共45页幻灯片手术方法手术方法1 1 开颅手术开颅手术夹闭夹闭包裹包裹切除切除动脉血管重建动脉血管重建载瘤动脉梗阻载瘤动脉梗阻2 2 血管内治疗血管内治疗血管栓塞术血管栓塞术 球囊闭塞球囊闭塞球囊辅助再塑形球囊辅助再塑形支架弹簧圈联合技术支架弹簧圈联合技术第十二页，共45页幻灯片手术方法手术方法 动动脉瘤脉瘤夹闭术夹闭术 颅内动脉瘤治疗的金标准颅内动脉瘤治疗的金标准开颅直视处理动脉瘤的手术方法。用动脉瘤夹，夹闭开颅直视处理动脉瘤的手术方法。用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。

5、动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。第十三页，共45页幻灯片颅内动脉瘤夹闭过程颅内动脉瘤夹闭过程第十四页，共45页幻灯片手术方法手术方法 夹闭术夹闭术 优缺点优缺点u有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛痉挛u对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题至无法暴露等问题u老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择选择u需要开颅、脑血管需要开颅、脑血管 和脑组织受影响，高风险。和脑组织受影响，高风险。第十五页，共45页幻灯片手术方法手术方

6、法栓塞栓塞术术 通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的。使动脉瘤血栓化，达到治疗目的。第十六页，共45页幻灯片颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤的血管内治疗 机理机理 机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成第十七页，共45页幻灯片机械性填塞机械性填塞 第十八页，共45页幻灯片改变局部血流动力学因素改变局部血流动力学因素第十九页，共45页幻灯片继发血栓形成继发血栓形成血液停滞血液停滞血栓形成血栓形成第二十页，共45页幻灯片单纯弹簧圈栓塞 篮筐技术(

7、Basket technique) :首先送入一枚或多枚3D微弹簧圈于动脉瘤腔,由于3D微弹簧圈释放后能在三维方向展开,从而构成一个篮筐,使随后送入的微弹簧圈被筐住而不易突入载瘤动脉,直至完全闭塞动脉瘤。该技术简单、易行,目前临床上较常用。第二十一页，共45页幻灯片单纯弹簧圈栓塞 第二十二页，共45页幻灯片球囊辅助弹簧圈栓塞 球囊辅助下重建技术(Remodeling technique) :为防止微弹簧圈突入载瘤动脉,可在微导管插入动脉瘤腔后再经引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处,充盈球囊堵塞动脉瘤开口,然后前述篮筐技术闭塞动脉瘤。第二十三页，共45页幻灯片第二十四页，共45页幻灯片支架辅

8、助技术 支架技术( stenting technique) :支架技术是采用Neuroform 等支架覆盖动脉瘤颈,将宽颈动脉瘤变为窄颈动脉瘤,再经支架网孔将微导管插入动脉瘤腔并送入微弹簧圈栓塞动脉瘤。第二十五页，共45页幻灯片2第二十六页，共45页幻灯片手术方法手术方法栓塞栓塞术术 适应症适应症 高龄患者高龄患者合并心、肝、肾等严重疾患者合并心、肝、肾等严重疾患者因各种原因不适合外科手术治疗者因各种原因不适合外科手术治疗者椎基底动脉系统的动脉瘤椎基底动脉系统的动脉瘤宽颈、梭形或夹层动脉瘤宽颈、梭形或夹层动脉瘤15mm1.51.5第二十七页，共45页幻灯片手术方法手术方法栓塞栓塞术术 优缺点优

9、缺点不开颅，创伤小不开颅，创伤小手术时间短手术时间短 手术并发症低手术并发症低费用高、复发率高费用高、复发率高第二十八页，共45页幻灯片颅内动脉瘤栓塞并发症 动脉瘤破裂出血紧急闭塞破口 血栓形成/栓塞溶栓 血管痉挛解除痉挛 动脉瘤闭塞不全再栓塞或夹闭 动脉瘤复发再栓塞或夹闭 再出血手术第二十九页，共45页幻灯片闭塞重闭塞重要血管要血管血管介入栓塞后变化血管介入栓塞后变化 栓塞后栓塞后 破裂破裂不完全不完全 栓塞栓塞栓塞物栓塞物脱落脱落第三十页，共45页幻灯片栓塞与手术治疗结果比较栓塞与手术治疗结果比较90%90%以上的病人可以手术，仅以上的病人可以手术，仅50%50%病人能选择栓塞病人能选择栓

10、塞治疗治疗栓塞与手术治疗三个月，预后无明显差异栓塞与手术治疗三个月，预后无明显差异前循环动脉瘤手术较好，后循环动脉瘤栓塞较好前循环动脉瘤手术较好，后循环动脉瘤栓塞较好栓塞后动脉瘤残余是手术的栓塞后动脉瘤残余是手术的2020倍，预后不良也是手倍，预后不良也是手术的术的5 5倍倍 第三十一页，共45页幻灯片护护 理理术术前前护护理理u 心理疏导心理疏导u 病情观察病情观察u 积极术前准备积极术前准备u 避免诱发颅内动脉瘤破裂的因素避免诱发颅内动脉瘤破裂的因素第三十二页，共45页幻灯片护护 理理 术术后后护护理理u 一般护理一般护理u 并发症的观察和护理并发症的观察和护理第三十三页，共45页幻灯片护

11、护 理理 术术后后护护理理 一般护理一般护理1.体位指导：去枕平卧位68小时，头偏向一侧，之后床头抬高15200。2.饮食指导：麻醉清醒、肠蠕动恢复后，可进食流质饮食，鼓励其多饮水，促进造影剂的排泄。3.心理护理4.穿刺处观察和足背动脉观察第三十四页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理1、动脉瘤破裂再出血、动脉瘤破裂再出血 动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致动脉瘤破裂再出血。另外，各种因素引起周身血压急剧升高，也可成为动脉瘤破裂的诱因。 第三十五页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理再出血表现再出血表现意识状态恶化头

12、痛加重：重视患者主诉，善于发现头 痛特点及伴随症状，如颈项强直局灶症状体征：颈项强直，肢体瘫痪， 瞳孔扩大癫痫第三十六页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理2、脑血管痉挛：、脑血管痉挛： 由于导管在脑血管内停留时间较长，加之栓塞材料机械刺激等因素，容易诱发脑血管痉挛。表现为一过性神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍，肢体瘫痪等，多于手术后1224h发生。 第三十七页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理脑血管痉挛：脑血管痉挛：有症状性（临床）血管痉挛：又称迟发缺血性神经损伤（delayed ischemic neurologic deficit,

13、DIND），发生率约为20-30%，好发于大脑前动脉区域。 无症状性（影像）血管痉挛：DSA检查的发现率约为30-70%，不伴有神经系统症状和体征，但随时间的推移，也可转变成有症状性（临床）血管痉挛。第三十八页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理 血管痉挛的防治血管痉挛的防治 血管扩张药物：钙通道阻断剂，罂粟碱等。 护士应熟悉尼莫同药物性能，避光，微量泵控制。注意观察用药期间有无不良反应, 如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等症状。 3-H治疗：高血容量、高血压、高稀释。 直接机械性动脉扩张：动脉球囊扩张。 蛛网膜下腔出血清除：开颅术中清除、持续腰

14、穿引 流或脑室外引流。提高脑组织对缺血的耐受性：钙通道阻断剂，抗自由基等。 第三十九页，共45页幻灯片钙通道阻断剂钙通道阻断剂3-H3-H治疗（高血动力学）治疗（高血动力学）动脉球囊扩张动脉球囊扩张开颅手术清除血肿开颅手术清除血肿第四十页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理3、脑积水、脑积水原因：脑脊液循环障碍。注意观察：有无意识情况急剧或逐渐恶化淡漠记忆力差肢体活动障碍及时复查CT第四十一页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理脑积水治疗脑积水治疗脑室外引流：可缓解约2/3急性脑积水患者的症状，也有增 加再出血的危险。脑室-腹腔分流术：慢性脑积水。三脑室底造瘘术：通常适用于梗阻性脑积水。终板造瘘术：尤其适用于AcomA动脉瘤合并脑室内出血者。第四十二页，共45页幻灯片护护 理理 并发并发症症观观察和察和护护理理4、其他并发症、其他并发症心血管系统:心律失常35%,ST及或T波改变：25%,充血