致命性心律失常的防治进展

1、第一页，共38页幻灯片第二页，共38页幻灯片第三页，共38页幻灯片第四页，共38页幻灯片第五页，共38页幻灯片第六页，共38页幻灯片第七页，共38页幻灯片第八页，共38页幻灯片第九页，共38页幻灯片l扩张性心肌疾病是特发性心肌疾病的一个类型，他和肥厚心肌病一样，原因尚不清楚，可能与遗传 ， 慢感染 ， 机体免疫变态反应有关。目前尚缺乏特异性的治疗办法。流出道梗阻型肥厚性心肌病目前可用化学消融的进行有效的治疗。而扩张性心肌病所致的慢性心衰的治疗仍以转化酶抑制剂（ACEI），受体阻滞剂，利尿剂和强心剂进行治疗。第十页，共38页幻灯片l慢性心衰是全球性的另一个危害人类健康的综合症。美国统计资料每年新

2、发病例达50万以上，慢性心衰的总人数达500百万以上占美国人口总数的0.5%左右，但慢性心衰的发病率，随年龄增长而增大，60岁以上的人可高达25%，美国统计15年的病死率高达37%70%，我国41家医院1980、1990、2000年三个全年段的统计的病死率分别为18.3%、12.9%、6.3%，因此，慢性心衰的防治是一个十分重要的临床课题。慢性心衰又是心脏性猝死的重要原因，据统计慢性心衰的死亡原因中有50%左右为心脏性猝死。第十一页，共38页幻灯片第十二页，共38页幻灯片l室速、室颤的发生机制仍然不完全清楚，目前认为最主要的机制是自律性升高或者折返运动，其中 早期后除极（EAD）和晚期后除极（

3、DAD），是最主要的细胞电生理机制。第十三页，共38页幻灯片lM细胞是1991年1996年由美国学者Anzlevitch和中国学者Yan GangXing发现和进行研究的一个十分重要的细胞电生理研究进展，他们证明心律失常的发生与心室壁中层的M细胞有重要的关系。（附图） 而其发生机制中由于M细胞形成的跨室壁复极离散度（TDR）增大产生EAD或DAD形成触发活动和折返运动，发生室性心动过速或心室颤动（附图）。第十四页，共38页幻灯片l室速指来自心室的异位激动，频率在100220次之间，QRS综合波宽大畸形，伴有或不伴有血液动力学改变，可以转为室颤和发生心脏性猝死。最常见的原因是冠心病心肌缺血、心肌

4、疾病和遣传性疾病（附图）。第十五页，共38页幻灯片l因为室性心动过速的QRS综合波是宽大畸形的，因此在诊断室速时首先要进行宽QRS综合波诊断和鉴别诊断。宽QRS波可以是室性心动过速，也可以是预激综合症引起的旁路下传的房室折返性心动过速，也可以是房室结下传的室上性心动过速伴室内差异性传导而引起的宽QRS综合波。第十六页，共38页幻灯片l室速、室颤的预防就是积极的防治其基础心脏疾病。 室颤的处理是心律失常的最急诊的处理之一，室颤一旦发生，立即体外电除颤。如发生心脏骤停，则按心脏骤停常规处理。 室速的处理一般先用药物复律，其中应用最多的是静注氨碘酮或者利多卡因。如果室速药物处理效果不好，且伴有血压下

5、降者应积极电复律。第十七页，共38页幻灯片第十八页，共38页幻灯片第十九页，共38页幻灯片l短不应期预激综合症指旁路下传的不应期短于280ms，此时如发室上性心动过速，则旁路前传的频率可高达220次以上，这样极容易诱发室速、室颤。第二十页，共38页幻灯片l室上性心动过速，包括房颤、房扑和房性心动过速，正常情况下经过房室结下传时，房室结可部分阻断其下传，使心室率不大于160-200（180）次/分，如果房室结传导加速，则可发生大于200次至250次的室上性心动过速，此时，极容易诱发室速、室颤。第二十一页，共38页幻灯片l心房颤动时心房频率为350600次/分，此时，经房室结下传时房室结发生度阻滞

6、，只允许部分下传心室，心室率一般在80150次左右。如果 心室率过快，超过200次/分以上也容易诱发室速、室颤。第二十二页，共38页幻灯片第二十三页，共38页幻灯片l正常人如遇两秒钟以上的窦性停搏或者窦性频率突然慢于40次/分时可以出现黑朦；如果5秒以上窦性停搏则会发生晕厥，病人晕到在地；如果10秒钟以上的窦性停搏则会出现阿斯综合症。因此严重的窦性停搏和严重的病态窦房结综合症是致命性心律失常之一。第二十四页，共38页幻灯片l严重的房室传导阻滞， 完全性房室传导阻滞，伴低位室性逸搏时（心室率小于40次/分），或者长R-R大于3秒钟或者心室停搏也极容易诱发室速、室颤，或者直接发生心室停动致死。第二

7、十五页，共38页幻灯片l临床上可见的另一种现象是当心率缓慢到一定程度时或者在一定长度的间歇之后，诱发室性早搏和室速、室颤，此种情况称为缓慢依赖性室速、室颤。防治了缓慢型心率，就不会发生室速、室颤。第二十六页，共38页幻灯片l一般情况下病态窦房结综合症先用阿托品、6542、心宝或异丙肾治疗；房室传导阻滞先用异丙肾治疗，如药物治疗无效或症状严重时，应立即应用人工心脏起搏器治疗。第二十七页，共38页幻灯片l6.1 心脏性猝死的定义及其常见原因心脏性猝死的定义及其常见原因6.2 心脏性猝死的研究和防治现状心脏性猝死的研究和防治现状6.3 长长QT综合症的防治现状综合症的防治现状6.4 Brugadas

8、综合症的防治现状综合症的防治现状第二十八页，共38页幻灯片第二十九页，共38页幻灯片l室速/室颤在药物防治上占重要地位，二者有复发的倾向，是猝死的主要原因，在防治上同样重视病因治疗和消除诱发因素。已知容易产生室性心律失常的病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂等，室速也可见于心脏无形态学异常，如QT延长综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、Brugada综合征、起自右室流出道或左室心尖的特发性室速等。不同病因的室速在治疗上有不同的选择，而且在预示室颤危险分层上的各项指标也有不同的意义；但不论哪项指标，它们的敏感生、特异性、实用价值都有限。因此室速/室颤的远期防治

9、是一个难题，而且要个体化选择防治方法。从总体而言，对器质性心脏病伴室速/室颤者，类药物已不作为长期的防治药物，胺碘酮优于类药物，ICD又优于胺碘酮。因此经济条件允许下，室速/室颤复发者宜植入ICD；没有经济条件者，选用胺碘酮。第三十页，共38页幻灯片第三十一页，共38页幻灯片第三十二页，共38页幻灯片第三十三页，共38页幻灯片第三十四页，共38页幻灯片l对任何器质性的不可逆的和药物治疗无效的缓慢性心律失常，及其缓慢依赖性快速心律失常均为人工心脏起搏器治疗的适应症，其疗效是肯定的。起搏器的选用以DDD起搏器或其它生理性起搏器为宜，对缓慢心律失常伴心功能不全者，尤其QRS综合波大于0.120.14秒者应植入双心室或者右室双部位起搏器。第三十五页，共38页幻灯片lICD防治心脏性猝死和室速、室颤的效果是肯定的。凡有心性猝死病史者或者有室速、室颤者均为ICD植入的适应症。目前ICD具有分层治疗功能即：、起搏功能当心律缓慢时具有起搏器的功能进行按需起搏；、治疗室性心动过速的功能即超速抑制自动复律功能；、低能量电复律即用25J的能量将适性心动过速体内复转为窦性心律；、自动电除颤的功能即确诊室颤存在时自动用1030J的自动放电将室颤复律为窦性心律。第三