病历书写基本规范及管理制度1.doc

1、病历书写基本规范及管理制度1病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准 确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改， 医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可 以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、 性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主 诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或 初步诊断和治疗、处理意见等均需记载弁签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应 同初诊病员一样的格式书写。

2、3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的 在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断 和处理意见弁签字。6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，弁在病 历上写明初步诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历的书写要求:1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要 求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、 性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既 往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体 格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、

3、籍贯、工作单位或住 所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计 划。主管医师或值班医师等签字。2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后 24小时内完成，急危病人要求立刻完成。3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责 书写弁签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完 成病历书写，由执业医师审查修改弁签字。4、再次入院者应写再次入院记录。5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、 诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。 凡施行特殊处 理时要认真记录施行方法和时间， 处理当时及处理后病人的一般 情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时

4、记录。I级护理的患者应每天记录一次，n级护理的患者每周记录两次， m级护 理的患者每周记录一次。 病程记录由经治医师负责记载。 上级医 师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义 务，审查修改后签字。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做 详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录弁签字。7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、 术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录 内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细 的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任 审查签字。11、各种检查报告单应按顺序粘贴， 各种病情介绍和诊断证 明书亦应附于病历上。12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、 效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划， 由经治医师书 写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应 记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医 师审查签字。凡