病历书写制度

1、病历书写制度病历书写制度导读：规章制度病历书写制度【篇一：病历书写制度】病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清 楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作 单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和 必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病 历上，由医师书写签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初 诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初

2、诊”字样。3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上 填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊 断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在 病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。住院病历的书写要求：1、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、 年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族 史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特 殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

3、2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后2 4小时内完成, 急诊应即刻检查填写。3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要 的补充修改，住院医师另写住院记录。如无实习医师时则由住院医师 填写病历。主治医师应审查修正并签字。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后，必须于2 4小时内进行拟诊分析，提出诊疗措 施，并记于病程记录内。6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对 病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明 施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶 化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计 划地

4、进行检查，提出同意或修改意见并签字。7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他 科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术 后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详 细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由 科主任审查签字。11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明 书亦应附于病历上。12、出院总结和死亡记录应在当日完成。 出院总结内容包

5、括病历 摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院 时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写， 主治医师审查 签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时 间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的 病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应做详细 记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗 内容。【篇二：病历书写制度】病历记录一律用钢笔或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、 词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病 历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。各种症状、体征均须应用医学

6、术语，不得使用俗语。病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者， 可 写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按 照疾病和手术分类等名称填写。简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。日期和时间写作举例1989、7、30、4SX或5Pm病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记 录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写要求：要简明扼要，患者的姓名、性别、生日、职业、籍贯、工作单位 或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体

7、征和阴性体征、诊断或 印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。重要检查化验结果应记入病历。每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上” 或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记 载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及 诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签 全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。门诊患者需住院检查治疗时，由医

8、师签写住院证，并在病历上写 明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊 或转接等内容。对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察 记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、 职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病

9、史、既往史、家族史、个 人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历 小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入 院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待 病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程 记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成 时间可由科主任酌情规定。实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查， 应在住院医师 指导下进行。住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补 充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修 改六处以上者

10、应重新抄写。五、入院记录书写要求：入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反 映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要【篇三：住院病历书写制度】1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关病历书写规范 要求进行书写。2、病历记录一律用钢笔书写，力求层次分明，内容完善，语句 简练、通顺，表达准确，字迹端正，书面整洁，不得涂改、剪贴。医 师应签全名。3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名可例外，诊断结论, 手术名称应按全国疾病和手术分类标准名称填写。4、要以实事求是的科学态度书写病历，使病历记录内容符合实 际，能充分反映病情变化的过程及诊治情况， 为今后总结临床工作经 验，提高诊治水平

11、，搞好科研和教学提供依据。5、进修生、实习生书写的病历，需经带教医师或主治医师以上 人员查审修改并签名。6、住院病历的内容要求:其内容按凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录， 四川省卫生厅编写的病历书写规范各项要求书写。新入院病人病历，要求在24小时内完成，危重病人应立即书写 病历，首次病程记录在8小时内完成。新入院病人，应连续书写3天病程记录，手术病人术后应连续书 写3天病程记录；一般病人，每2-3天记录一次；慢性病人或病情稳 定者每周记录一至两次；危重病人及病情有变化时，应随时记录。病 程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、 治疗经过及效果、会诊结论、转出

12、或转入等，各种讨论应详细记录。凡属中西结合的病历，应用中医术语，并应加中医辩证施治的讨 论。会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需他科会诊，由会诊医师 填写会诊记录并签字。手术病人的术前讨论、手术通知单，应在术前完成，麻醉记录、 术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。7、住院医师要加强病历书写的训练，并逐渐提高病历书写的能 力和水平；主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写 情况，并把病历质量检查作为科主任及主治医师查房的内容之一。8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写，并按规定整理总结， 各种记录不得遗失，经主治医师、医师检查签名后

13、住院处办理出院手 续。9、病历于病人出院五天内由病案室归档。【篇四：病历书写制度】病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清 楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病句，以及药名等可以例外, 诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和 必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病 历上，由医师书写签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初 诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写

14、明“初诊字样。3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应力加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上 填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医医师写住院证原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。住院病历的书写要求：并在病历上写明住院的1、新人院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、 年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭 史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特 殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

15、2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求人院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要 的补充修改，住院医师另写住院记录。如无实习医师时则由住院医师 填写病历。主治医师应审查修正并签字。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 并记于病程记录内。6、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对 病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明 施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶 化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计 划地进行检

16、查，提出同意或修改意见并签字。7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内， 阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详 细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由 科主任审查签字。11、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明 书亦应附于病历上。12、出院总结和死亡记录应在当日完成。 出院总结内容包括病历 摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时 间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的 病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应做详细 记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗 内容。【篇五：留观病历书写制度】1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单 位、婚