内科学主治医师专业303相关专业知识2019全讲义

1、相关专业知识/专业知识内科主治医师辅导肾小球疾病一、概述考点：发病的免疫炎症及非免疫炎症机制（了解）临床表现相同，病因机制不同，多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。考点：性肾小球疾病的临床病理分类（熟悉）（一）性肾小球病的临床分型1. 急性肾小球肾炎。2. 急进性肾小球肾炎。3. 慢性肾小球肾炎。4. 无症状性血尿或（和）蛋白尿，过去称为隐匿性肾小球肾炎。5.肾病综合征。（二）性肾小球疾病的病理分型1. 轻微病变性肾小球肾炎2. 局灶性节段变 3. 弥漫性肾小球肾炎·膜性肾病 ·增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎 毛细内增生性肾小球肾炎系膜毛细性肾小球肾炎新月体和坏死性肾小球肾

2、炎·硬化性肾小球肾炎4. 未分类的肾小球肾炎第1页相关专业知识/专业知识内科主治医师辅导鸿雁记忆技巧补充：1.微小病变型肾病好发于儿童可伴有镜下血尿对激素敏感电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足凸融合本病的诊断依据第2页相关专业知识/专业知识内科主治医师辅导2.膜性肾病好发于中老年人。可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。极易发生血栓栓塞并发症，尤其是肾静脉。光镜可见肾小球弥漫 变，进而钉突形成；免疫病理显示 IgG 和C3 细颗粒沿着肾小球毛细沉积。【经典例题】关于微小病变型肾病错误的说法是A.电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足凸融合 B.好发于儿童C.可伴有镜下血尿D.对激素敏感E.常有高血

3、压和肾功能减退壁正确E【经典例题】性肾小球疾病的病理分型不包括：A.轻微性肾小球病变B.局灶性阶段变C.弥漫性肾小球肾炎D.隐匿性肾小球肾炎E.未分类的肾小球肾炎正确D考点：肾组织活检的适应证与1.适应证：明确诊断、指导治疗或证（掌握）预后，而又无肾穿刺证时皆可穿刺。表肾穿刺活检的适应证第3页临床诊断肾穿刺适应证性肾脏病肾功能急剧、疑急进性肾炎，应尽早穿刺急性肾炎综合征治疗 23病情无好转者性肾病综合征肾上腺皮质激素足量治疗 812 周无效时无症状性血尿变形红细胞血尿临床诊断不清时无症状蛋白尿蛋白尿持续1g/d 诊断不清时继发性或遗传性肾脏病临床怀疑而无法确诊时相关专业知识/专业知识内科主治医

4、师辅导2.肾穿刺的症表肾穿刺活检的证【经典例题】下列情况不适合行肾活检的是A.B.D.性肾病综合征不明的肾小球性蛋白尿不明的急性肾衰竭少尿期延迟C.持续肾小球源性血尿E.孤立肾正确E二、肾病综合征考点：肾病综合征（NS）诊断标准（掌握）尿蛋白大于 3.5g/d；血浆白蛋白低于 30g/L；水肿（肾病性水肿发生机制：血浆胶体渗透压下降；肾炎性水肿发生机制：肾小球滤过率下降）；血脂升高（易发生栓塞，常见部位为肾静脉，表现为肾区疼痛、血尿）。其中两项为诊断所必需。考点：继发性肾病综合征的常见（一）青少年1.过敏性紫癜性肾炎及其特点皮肤紫癜，关节痛（关节型），腹痛，黑便（腹型）。上述症状出现后 4 周

5、内发现血尿（镜下或肉眼），伴不同程度的蛋白尿。肾活检免疫病理检查：IgA 沉积为主。2.系统性红斑狼疮性肾炎好发于青年女性。有多系统受累的表现，常表现为发热、皮肤损害、关节痛、心、肾脏等异常。免疫学检查：抗核抗体、抗双链 DNA 抗体（抗 dsDNA 抗体，检出率高，临床主要查看的抗体）、抗Sm 抗体（特异性高，但检出率阳性增高，补体 C3 降 有诊断意义。3.相关肾炎第4页绝对证相对证明显倾向、重度高血活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓或肾周围脓肿压、不配合或无法配肾肿瘤或肾脏动脉瘤合孤立肾肾或肾脏大囊肿小肾肾脏位置过高（深吸气肾下极也达不到第 12 肋下）或游走肾、慢性肾衰竭；过度肥胖

6、；重度腹水；其他；心力衰竭、严重贫血、低血容量急性肾损伤无法确定其病因应及时穿刺移植肾严重排斥反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植中复发相关专业知识/专业知识内科主治医师辅导可发生在任何，但在年轻人中多见。乙型肝炎肾炎表现。肾活检：（二）中、老年抗原沉积可确诊。1.肾病病程 10 年以上的肾病。最早临床表现：水肿和蛋白尿，从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。病史及特征性眼底改变可助诊断。2. 肾淀粉样变是一种全身性疾病。肾活检：有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现。肾外表现：巨舌、消化道及心脏受累。3. 骨髓瘤性肾病中老年的一种浆细胞恶性增生性疾病。表现：骨骼损害（骨

7、痛）、造血系统、肾损害为突出表现。检查：扁骨 X 线片溶骨，有贫血，血株球蛋白增高，蛋白电泳有 M 带，尿本周蛋白可阳性， 骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的 15%以上。考点：糖皮质激素的应用通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症。1. 糖皮质激素的使用原则起始剂量要足：1mg/（kg·d），常用量4060mg 清晨顿服。疗程要长：一般为 68 周，必要到 12 周。减量要慢：用药时间够长且病情稳定，可每 2 周减药 1 次，每次减少原用药量的 10%20%。总结：三要原则！2. 糖皮质激素的副作用（一般细菌和结核杆菌）。类固醇性。骨质疏松（个别有股骨头坏死）。肥胖、高血压等。3.糖皮质激素

8、用药后，出现三种结果：激素敏感考点：常用免疫抑制剂及其他治疗（掌握）（一）细胞物与糖皮质激素合用以缓解对激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。如环磷酰胺、盐酸氮芥、苯丁酸氮芥等。环磷酰胺不良反应性肝损害；骨髓抑制观察末梢血象；第5页相关专业知识/专业知识内科主治医师辅导抑制；恶心等胃肠道反应，个别可发生性炎。（二）环孢素及吗替酚酯直接对抗辅助性 T 细胞。吗替酚酯抑制淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的经典途径，可以作为二线免疫抑制。（三）一般及对症治疗1. 严重水肿应卧床休息。2. 限盐饮食（盐摄入量 13g）。3.蛋白质摄入量每千克体重 1g 优质蛋白，摄入量要充分。适当利尿。考点：并发症的防治1.。2. 血栓及栓塞 对已发生栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓。3. 急性肾损伤。4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱ACEI 及紧张素受体拮抗剂等。