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设立电子出版物制作单位登记表单位名称：填表日期： 二一四年 月 日北 京 市 新 闻 出 版 广 电 局 制申请电子出版物制作单位基本情况单位名称英文名称所属区域注册地址邮编联系地址邮编联 系 人电子信箱联系电话传真经济类型注册资本（万元）经营范围工商登记号工商登记时 间拟申请电子出版物制作主要范 围教育类 体育类 文艺类 历史、地理类 社科类 科技类 文化类 农业类 经济类 医疗类 其他 动漫、游戏类 出资人出资额（万元）出资比例 申请报告（可另附纸）电子出版物制作单位设立申请书北京市新闻出版广电局：申请单位签章（公章）： 二一二 年 月 日 申请者工商营业执照、企业预名核准通知书或事业单位登记证复印件电子出版物制作单位法定代表人或负责人基本情况姓 名性 别电 话国家/地区职 务职 称文化程度所学专业政治面貌电子邮箱简历工 作 经 历起止年月 单 位 职 务（身份证明复印件）法定代表人（负责人）亲笔签字备案年 月 日电子出版物制作单位主要从业人员基本情况姓 名出生年月政治面貌文化程度所学专业职 务职 称现有职工总数技术专业人数编 辑 人 数中高级职称人数说 明不少于5名专业技术人员，其资历证明文件（学历、职称或职业资格证明材料）请另附主要设备情况设备名称型 号数 量用 途行业主管部门意见主办人员初审意见签字： 年 月 日主管处长复审意见签字： 年 月 日主管

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