科学合理输血

1、1海南省中医院海南省中医院ICU ICU 曾根曾根2l红细胞输注指征偏宽红细胞输注指征偏宽l术前备血带有随意性术前备血带有随意性l滥用血浆补充血容量和营养滥用血浆补充血容量和营养l搭配性输血（红细胞与血浆搭配）较为搭配性输血（红细胞与血浆搭配）较为普遍普遍3l“冷链冷链”保护意识差保护意识差l手术科室未按手术科室未按临床输血技术规范临床输血技术规范附附件三件三“手术及创伤输血指南手术及创伤输血指南”规定输血规定输血l临床输血管理委员会未发挥应有的作用临床输血管理委员会未发挥应有的作用4大力提倡成分输血大力提倡成分输血限制不必要的输血限制不必要的输血尽量减少输血尽量减少输血大力提倡自体输血大力提

2、倡自体输血用药物替代输血用药物替代输血对对 策策5一一、为何要成分输血、为何要成分输血大力提倡成分输血大力提倡成分输血6二二、成分输血的优点、成分输血的优点大力提倡成分输血大力提倡成分输血7三、全血并不全三、全血并不全大力提倡成分输血大力提倡成分输血8四、全血的缺点四、全血的缺点大力提倡成分输血大力提倡成分输血910一、红细胞制品一、红细胞制品红红 细细 胞胞11红红 细细 胞胞12红红 细细 胞胞13红红 细细 胞胞14红红 细细 胞胞15红红 细细 胞胞16红红 细细 胞胞17红红 细细 胞胞18红红 细细 胞胞19 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，可以不输，可以

3、不输血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L，应考虑输，应考虑输血红蛋白在血红蛋白在7070100g/L100g/L之间，根据患者的贫血之间，根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定龄等因素决定红红 细细 胞胞20 红红 细细 胞胞血红蛋白血红蛋白60g/L60g/L或或Hct0.2HctAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫性渗血倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量血量或输血量患者自身血容量）患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功病史或临床过程表

4、现有先天性或获得性凝血功能障碍能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用紧急对抗华法令抗凝血作用血血 浆浆67新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子主要用于补充稳定的凝血因子血血 浆浆68患者，男，患者，男，5656岁，反复右侧腰部酸痛岁，反复右侧腰部酸痛3 3年入院。诊断为年入院。诊断为 “ “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”，行行“右肾结石切开取石术右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。，术

5、后治愈出院。u术前：术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 12610109 9/L /L PT 17.8s APTT 45.3sPT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L Fig 1.08g/L TP 69.5g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L ALB36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞术前输血：悬浮红细胞 10U 10U FFP 500mlFFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞术中输血：悬浮红细胞 10U(10U(失血失血1500ml)1500ml)u术后第术后第1 19 9天：天：Hb 6

6、4Hb 6490g/L 90g/L Hct 0.18Hct 0.180.200.20 术后输血：悬浮红细胞术后输血：悬浮红细胞 6U 6U FFP 3000mlFFP 3000ml( (每次每次500ml500ml， 共共6 6次）次）术前、术后术前、术后FFPFFP的输注是否符合指征？的输注是否符合指征？血血 浆浆69例例2（国外病例）：（国外病例）： 一、病例简介一、病例简介 一位一位3636岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。胸部和腹部，形成多处割裂伤。 最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地

7、诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程院，行程4h4h。 血血 浆浆70一、病例简介一、病例简介 抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸4040次次/min/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。未穿透胸壁。 病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。眼。血血 浆浆71 表表 成人低血容量分类成人低血容量分类 级级 级级 级级 级级

8、轻度轻度 进行性进行性 严重严重 终末期终末期 失血量失血量（血容量（血容量%） 40% 70kg体重成体重成 人失血量（人失血量（ml） 2000 脉率脉率(次次/min) 正常正常 100 120 140但在休克但在休克 终末期变异终末期变异72表表2 成人低血容量分类（续）成人低血容量分类（续） 级级 级级 级级 级级 轻度轻度 进行性进行性 严重严重 终末期终末期脉压脉压 正常正常 减小减小 显著减小显著减小 显著减小显著减小/缺如缺如收缩期血压收缩期血压 正常正常 正常正常 下降下降 显著下降显著下降毛细血管再充盈毛细血管再充盈 正常正常 延长延长 显著延长显著延长 缺如缺如呼吸速率

9、呼吸速率 正常正常 2030 3040 45或缓慢叹气样或缓慢叹气样 呼吸呼吸 神志状态神志状态 清醒清醒 焦虑焦虑 错乱错乱 昏迷昏迷/丧失意识丧失意识尿量尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 10010010109 9/L/L，可以不输，可以不输血小板计数血小板计数5050109/L，不输血小板，不输血小板血小板计数血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血，伴有出血，可输血小板小板血小板计数血小板计数5109/L，应立即输血小板，应立即输血小板 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效导致输注无效血血 小小 板板83患者，男

10、，患者，男，2828岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗岁，左股骨成骨肉瘤术后无规则化疗1 1年年余，膝和小腿肿痛余，膝和小腿肿痛1 1月余入院。诊断为月余入院。诊断为“左股骨下段成骨左股骨下段成骨肉瘤术后复发肉瘤术后复发”，建议行，建议行“左髋离断术左髋离断术”，拒绝，则于化，拒绝，则于化疗后行疗后行“左大腿上段截肢术左大腿上段截肢术”，术顺，好转出院。，术顺，好转出院。u术前：术前：Hb 82g/L Hb 82g/L Plt 137Plt 13710109 9/L/L PT PT APTT APTT Fig Fig TP TP ALB ALB 正常正常 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1

11、个治疗量个治疗量u手术当天：手术当天： Hb 99g/L Hb 99g/L Plt 179Plt 17910109 9/L/L 术中失血：术中失血：500ml500ml 输血：输血：单采血小板单采血小板 1 1个治疗量个治疗量+ +悬浮红细胞悬浮红细胞 6U6Uu术后第一天：术后第一天： Hb 100g/L Plt 204Hb 100g/L Plt 20410109 9/L/L 红细胞和红细胞和血小板血小板的输注是否有指征？的输注是否有指征？血血 小小 板板84一、冷沉淀制备一、冷沉淀制备新鲜血浆新鲜血浆-50速冻速冻新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆4 融化后融化后离心，移去离心，移去冷上清冷上清冷沉

12、淀冷沉淀冷沉淀储藏在冷沉淀储藏在1818以下，以下，在在3737溶解后要立即使用，溶解后要立即使用，供者的供者的ABOABO血型必须与受者血型必须与受者的相同或相容。若供者血的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗浆中有高滴度的抗-A-A和抗和抗- -B B，就必须，就必须ABOABO同型输注同型输注冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子85二、冷沉淀的特点二、冷沉淀的特点 400ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为1个单位，个单位， 200ml全血分离的血浆制成的冷沉淀为全血分离的血浆制成的冷沉淀为0.5个单位个单位 该制品主要含有该制品主要含有5 5种成分种成分丰富的因子丰富的

13、因子丰富的纤维蛋白原丰富的纤维蛋白原血管性血友病因子血管性血友病因子因子因子纤维结合蛋白（纤维纤维结合蛋白（纤维 粘连蛋白粘连蛋白）冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子86三、冷沉淀的临床适应证三、冷沉淀的临床适应证 治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病 补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原 200200300mg300mg） 治疗血管性血友病（我国少见）治疗血管性血友病（我国少见） 治疗因子治疗因子缺乏症（罕见）缺乏症（罕见） 补充纤维结合蛋白（补充纤维结合蛋白（FnFn） 冷沉淀的常用剂量为冷沉淀的常用剂量为1 11.51

14、.5单位单位/10kg/10kg体重体重冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子87四、冷沉淀主要成分的作用机制四、冷沉淀主要成分的作用机制1.1.纤维蛋白原纤维蛋白原：参与血液凝固；通过多种方式与生：参与血液凝固；通过多种方式与生物组织相结合，把血凝块固定于胶原上；纤维蛋白物组织相结合，把血凝块固定于胶原上；纤维蛋白降解产物在一定条件下可重新溶解，使凝固的血块降解产物在一定条件下可重新溶解，使凝固的血块液化，防止局部持续性血栓形成；液化，防止局部持续性血栓形成； 2.2.FF因子因子：参与内源性凝血过程，形成内源性凝：参与内源性凝血过程，形成内源性凝血活酶；血活酶；3.3.FXFX因子因子：活化后催化纤

15、维蛋白交联；加强纤维：活化后催化纤维蛋白交联；加强纤维蛋白凝块的坚实度；促进成纤维细胞增生蛋白凝块的坚实度；促进成纤维细胞增生冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子884.4.vWFvWF因子因子：血小板通过：血小板通过vWFvWF粘附至胶原上，从而参粘附至胶原上，从而参与凝血过程与凝血过程5.5.纤维结合蛋白纤维结合蛋白：提高炎症区的白细胞活性，增强：提高炎症区的白细胞活性，增强单核单核- -巨噬细胞系统对细胞、免疫复合物和受损组织巨噬细胞系统对细胞、免疫复合物和受损组织碎屑及其它有害物的清除；在细胞移行、上皮化过碎屑及其它有害物的清除；在细胞移行、上皮化过程中起支架作用；促进细胞生成活性，促进上皮细

16、程中起支架作用；促进细胞生成活性，促进上皮细胞生长进入胞生长进入“分裂增生期分裂增生期”，促进，促进DNADNA合成合成 冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子89 五、冷沉淀临床应用的延伸五、冷沉淀临床应用的延伸深度烧伤深度烧伤：在创面喷洒冷沉淀，通过纤维结合蛋：在创面喷洒冷沉淀，通过纤维结合蛋白（白（FnFn）很强的生物活性，可缩短创面修复时间）很强的生物活性，可缩短创面修复时间皮肤、粘膜疾病皮肤、粘膜疾病：应用冷沉淀对外阴白斑局部外：应用冷沉淀对外阴白斑局部外敷治疗有效，口服冷沉淀治疗消化道粘膜病变（如敷治疗有效，口服冷沉淀治疗消化道粘膜病变（如溃疡病，出血性胃炎），可缩短愈合时间；治疗眼溃疡病，

17、出血性胃炎），可缩短愈合时间；治疗眼角膜疾病，无深层斑痕，损伤修复快，病程缩短角膜疾病，无深层斑痕，损伤修复快，病程缩短手术创伤手术创伤：创伤及严重感染时，血浆中：创伤及严重感染时，血浆中FnFn被大量被大量消耗，使吞噬细胞功能明显降低，输注冷沉淀后，消耗，使吞噬细胞功能明显降低，输注冷沉淀后，血液中血液中FnFn明显提高，有助于创伤的修复明显提高，有助于创伤的修复冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子90六、冷沉淀使用中的注意事项六、冷沉淀使用中的注意事项 由于冷沉淀未经灭活病毒，使用冷沉淀仍然由于冷沉淀未经灭活病毒，使用冷沉淀仍然有感染病毒的风险，不可滥用有感染病毒的风险，不可滥用 使用冷沉淀可能发

18、生过敏反应，使用冷沉淀可能发生过敏反应，IgAIgA缺乏者可缺乏者可发生严重的过敏反应发生严重的过敏反应 治疗出血时，为尽快达到止血目的，静脉输治疗出血时，为尽快达到止血目的，静脉输注时应以病人所能耐受的速度较快输入注时应以病人所能耐受的速度较快输入冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子91七、七、 附件三：手术及创伤输血指南附件三：手术及创伤输血指南冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/L0.8g/L冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子92 附件四：内科输血指南附件四：内科输血指南冷沉淀冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病主要用于儿童及成人轻型甲型血友病纤维蛋白原纤维蛋白原0.8g/LCOP血浆，把组

19、织间隙的水分吸入到血血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足医生会误认为血容量已补足 失血量失血量30%30%30%血容量，加用胶体液血容量，加用胶体液 “晶晶”与与“胶胶”的比例：的比例：2:12:1或或3:13:1，可达，可达4:14:1限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血108三、急性贫血时的代偿机制三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三

20、方面：代偿机制有三方面：( (一一) )氧吸取率氧吸取率 正常人静息时有正常人静息时有70%70%的氧未被摄取的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ， 氧耗量维持恒定氧耗量维持恒定限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血109( (二二) )心输出量心输出量心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5 5倍倍急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血；血容量补足后，心肌收缩力容量补足后，心肌收缩力，每

21、搏输出量，每搏输出量血液稀释血液稀释血粘度血粘度外周血管阻力外周血管阻力心输出心输出量量限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血110 Fick公式： DODO2 2 =1.34 =1.34SaOSaO2 2 Hb HbCO CO 1010 DODO2 2：氧输送；：氧输送； SaOSaO2 2 ：动脉血氧含量：动脉血氧含量 ； COCO：心输出量：心输出量 影响氧输送（影响氧输送（DODO2 2） 的因素主要是心输的因素主要是心输出量（出量（COCO）和血红蛋白浓度（）和血红蛋白浓度（ Hb Hb ），而），而COCO减减少的威胁要大于少的威胁要大于Hb Hb 浓度的降低浓度的降低限制急

22、性失血患者的输血限制急性失血患者的输血111 对于急性失血病人的对于急性失血病人的首要目标是维持心输首要目标是维持心输出量（出量（COCO），其次才是纠正贫血，其次才是纠正贫血 要维持要维持COCO，输血就不是有效途径，输血就不是有效途径，HbHb可能可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血不应该选择输血，而要，而要选择无细胞的复苏液晶选择无细胞的复苏液晶体或胶体液体或胶体液限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血112加拿大危重监护实验组施行的随机对照试验加拿大危重

23、监护实验组施行的随机对照试验开放性输血开放性输血限制性输血限制性输血人数人数420418输血指征输血指征Hb 100 g/L 70 g/LHb维持水平维持水平100-120 g/L70-90g/L平均输注平均输注RBC5.6 U/人人2.6 U/人人113实验显示，限制性输血的临床结果如30天死亡率、院内死亡率、器官功能衰竭等评分优于开放性输血，且限制性输血策略使要接受红细胞输注的病人数量下降了33%，接受输血的病人所输注的红细胞量平均减少54，降低了输血风险限制性输血适应于大多数危重病人，限制性输血适应于大多数危重病人，但该策略应用于急性心肌损伤和不但该策略应用于急性心肌损伤和不稳定性贫血病

24、人时仍需谨慎稳定性贫血病人时仍需谨慎114( (三三) )氧离曲线右移氧离曲线右移 HbHb9090100g/L100g/L开始右移开始右移 HbHb65g/L65g/L明显右移，有利于组织摄氧明显右移，有利于组织摄氧 * * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差 * * 严重创伤或感染代谢率严重创伤或感染代谢率氧耗量氧耗量， 耐受力耐受力限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血115四、急性失血患者的输血指征四、急性失血患者的输血指征( (一一) )围手术期输血指征围手术期输血指征* * 传统的传统的10/3010/30指征于指征于19411941年提出曾被广

25、泛认同，年提出曾被广泛认同， 即即 Hb100g/L Hb100g/L或或HCT0.30HCT0.30 近年研究表明：近年研究表明： 如无心肺疾患，如无心肺疾患，HbHb在在100g/L100g/L左右不必输血；左右不必输血； 许多许多Hb100g/LHb100g/L病人可以耐受手术；病人可以耐受手术； 择期手术前择期手术前HbHb分别为分别为6060100g/L100g/L与与100g/L100g/L两组对两组对 比，术后死亡率分别为比，术后死亡率分别为5%5%和和3.2%3.2%，无显著性差异，无显著性差异， 为此，为此，19881988年美国年美国NIHNIH建议把输血指征降到建议把输血

26、指征降到70g/L70g/L。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血116 目前认为，输血指征应根据病情综合考虑：目前认为，输血指征应根据病情综合考虑： * * 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定 在在100g/L100g/L； * * 无心肺疾患的年轻病人无心肺疾患的年轻病人,Hb,Hb在在8080100g/L100g/L可可 以耐受手术。以耐受手术。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血117( (二二) )急性失血病人的输血指征急性失血病人的输血指征 * * 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和

27、 组织血流灌注组织血流灌注 * * 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正 组织缺氧组织缺氧 * * 失血量失血量20%20%血容量，只要输液，不必输血血容量，只要输液，不必输血 * * 失血量失血量20%20%血容量，血容量，HCT0.30HCT0.30可考虑输血可考虑输血限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血118* * 部分病人需要大量输血部分病人需要大量输血* * 严重创伤或合并感染，代谢率严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量和氧耗量，HctHct提高到提高到0.350.35可降低死亡率可降低死亡率限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血1

28、19 认识上的误区是：认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血术前无明显贫血的手术失血600ml600ml不输血有顾虑；不输血有顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保明知术中失血不多也要输点血以保“平安平安”。 必须明确的问题是：必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，骨髓功能正常时，补充均衡营养，HbHb短期内恢复；短期内恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者

29、的输血120 ( (三三) )全血输注指征全血输注指征 仅适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的患仅适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的患者；而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。者；而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。 * * 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人；全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人； * * 急性失血失掉的是全血，补充的全血并不急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全全”； * * 全血中粒细胞和血小板已丧失功能；全血中粒细胞和血小板已丧失功能； * * 全血中因子全血中因子 和和不稳定，离体后活性逐渐衰减；不稳定，离体

30、后活性逐渐衰减； * * 全血中细胞碎片多，全血中细胞碎片多，“保存损害产物保存损害产物”多；多； * * 全血输入越多，病人的代谢负担越重；全血输入越多，病人的代谢负担越重； * * 全血比红细胞更容易产生同种免疫；全血比红细胞更容易产生同种免疫； * * 全血比红细胞不良反应多。全血比红细胞不良反应多。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血121 ( (四四) )红细胞输注指征红细胞输注指征 * * 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧 能力；能力； * * 提高血液的携氧能力输红细胞为好；提高血液的携氧能力输红细胞为好； * * 红细胞用于血

31、容量已被纠正的病人，不良反红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反 应少；应少； * * 添加剂红细胞（悬浮红细胞）列为首选；添加剂红细胞（悬浮红细胞）列为首选； * * 一般成人输注一般成人输注2U2U悬浮红细胞可提高悬浮红细胞可提高Hb10g/LHb10g/L， 或或 Hct 0.03Hct 0.03。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血122 红细胞输注用于大量失血红细胞输注用于大量失血 * * “晶晶”或并用或并用“胶胶”扩容加红细胞输注是治疗扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案；失血性休克的主要输血方案； * * 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低有人顾虑这样治疗

32、会引起外周组织水肿或低蛋白血症，并认为输全血可避免低蛋白血症，进蛋白血症，并认为输全血可避免低蛋白血症，进而避免外周组织水肿和肺水肿，甚至用输血浆的而避免外周组织水肿和肺水肿，甚至用输血浆的办法来纠正低蛋白血症。办法来纠正低蛋白血症。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血123“不可避免不可避免”的外周组织水肿的外周组织水肿1. 1. 失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段： ：出血期：出血期 特点：血容量特点：血容量，组织间液，组织间液， 细胞内水细胞内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。限制急

33、性失血患者的输血限制急性失血患者的输血124：止血后的继续扩容期：止血后的继续扩容期 特点：组织间液特点：组织间液（水肿），细胞内液（水肿），细胞内液 ，血容量，血容量。 治疗：继续用晶体液扩容。治疗：继续用晶体液扩容。 水肿在止血后水肿在止血后181836h36h达高峰。达高峰。：利尿期：利尿期 特点：尿量逐渐特点：尿量逐渐，水肿多在，水肿多在3 34 4天内天内 消退。消退。 治疗：限制钠盐和液体。治疗：限制钠盐和液体。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血125 2. 2.水肿发生机制水肿发生机制 * * 大量晶体液扩容大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆蛋白被稀释COPCOP； *

34、* 组织水肿的严重程度明显大于组织水肿的严重程度明显大于COPCOP程度，说程度，说明明 COPCOP不是组织水肿的主要原因不是组织水肿的主要原因; ; * * 水肿与严重感染、低血压水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构组织间隙基质结构 改变改变大量白蛋白滞留有关；大量白蛋白滞留有关；限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血126 * * 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减 轻组织水肿；轻组织水肿； * * 水肿的原因也并非晶体液过量；水肿的原因也并非晶体液过量； * * 限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;

35、 ; * * 补足晶体液后补足晶体液后组织间隙静水压组织间隙静水压间隙中的间隙中的 白蛋白随淋巴液向血管内返流白蛋白随淋巴液向血管内返流；加上肝脏合；加上肝脏合 成白蛋白成白蛋白和白蛋白降解速度和白蛋白降解速度；组织水肿和；组织水肿和 低蛋白血症将在数天内消失。低蛋白血症将在数天内消失。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血127( (五五) )血小板输注指征血小板输注指征 大量失血并输入大量库血大量失血并输入大量库血稀释性血小板稀释性血小板 * * 输血量达输血量达1 1、2 2、3 3个自身血容量时，身血剩余个自身血容量时，身血剩余量分别为量分别为37%37%、15%15%和和5%5

36、%，故认为输血量，故认为输血量1.51.5个自身血容量时血小板很少个自身血容量时血小板很少 505010109 9/L /L * * 血小板血小板505010109 9/L/L伴微血管出血应输血小板伴微血管出血应输血小板限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血128( (六六) )新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)输注指征输注指征 输血量输血量2 2个自身血容量个自身血容量凝血因子稀释凝血因子稀释出血出血 * * 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓 度的度的30%30%，稀释性凝血因子，稀释性凝血因子比稀释性血小板比稀释性血小板 更为

37、少见；更为少见； * * PT PT或或APTTAPTT正常对照正常对照1.51.5倍应输倍应输FFPFFP； * * FFP FFP剂量要足，剂量要足，101015ml/kg15ml/kg。限制急性失血患者的输血限制急性失血患者的输血129( (七七) )冷沉淀凝血因子输注指征冷沉淀凝血因子输注指征 * * 主要用于补充纤维蛋白原主要用于补充纤维蛋白原 * * 纤维蛋白原浓度纤维蛋白原浓度0.8g/L0.8g/L应输冷沉淀应输冷沉淀 * * 输注剂量约为输注剂量约为1 11.5U/10kg1.5U/10kg，也可输注经，也可输注经 灭活病毒的纤维蛋白原浓缩剂灭活病毒的纤维蛋白原浓缩剂限制急性

38、失血患者的输血限制急性失血患者的输血130 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因 ， 针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。因 ， 针 对 病 因 治 疗 比 输 血 更 为 重 要 。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人 已 通 过 代 偿 能 够 耐 受人 已 通 过 代 偿 能 够 耐 受 H b 的 降 低 。的 降 低 。 Hb及及Hct的高低不是决定是否输血的最好的高低不是决定是否输血的最好 指 标 ， 而 要 以 症 状 为 主 ；指 标 ， 而 要 以 症 状 为 主 ；

39、无明显贫血症状者可暂不输血。无明显贫血症状者可暂不输血。 限制慢性贫血患者的输血限制慢性贫血患者的输血131132 减少医源性失血减少医源性失血 减少手术失血减少手术失血尽量减少输血尽量减少输血133一、医源性失血一、医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液丢失。丢失。 * * 多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能快速移去婴儿总血量的快速移去婴儿总血量的5%5%10%10%；抽血使患病婴儿失；抽血使患病婴儿失血量超过自身血容量的血量超过自身血容量的10%10%或达或达5 57ml/Kg7ml/K

40、g就应考虑就应考虑输血治疗；输血治疗； * * 住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采集血样而导致过多失血。集血样而导致过多失血。减少医源性失血减少医源性失血134二、减少医源性失血二、减少医源性失血 * * 采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的次数；次数； * * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量；建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * * 使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者由静脉采血导致的失血性贫血；由静脉采血导致的失血性贫血； * * 严重心肺疾患的

41、婴儿严重心肺疾患的婴儿( (需要机械通气、充血性需要机械通气、充血性心力衰竭、发绀性心脏病等心力衰竭、发绀性心脏病等) )不论抽血损失多少血不论抽血损失多少血量，都应给予输血以维持量，都应给予输血以维持HbHb120120130g/L130g/L。减少医源性失血减少医源性失血135一、手术中控制性低血压一、手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，

42、并使术野清晰，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间的一种技术方法。间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%30%。减少手术失血减少手术失血136主要用于：主要用于：* * 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术* * 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形血管畸形* * 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治

43、术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术* * 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血减少手术失血137二、止血二、止血 常用方法：常用方法：* * 压迫止血压迫止血* * 结扎止血结扎止血* * 电凝止血电凝止血* * 局部药物止血局部药物止血* * 血管阻断和修复血管阻断和修复* * 激光止血激光止血 减少手术失血减少手术失血138自体输血：自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急

44、情况时需要的一种输血疗法。本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式：有三种方式： 稀释式自体输血稀释式自体输血 贮存式自体输血贮存式自体输血 回收式自体输血回收式自体输血大力提倡自体输血大力提倡自体输血139 ANH(acute normovolemic hemodilution)ANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快速放血，同时补充晶体液和快速放血，同时补充晶体液和/ /或胶体液以达或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。到正常血容量的血液稀释。稀释式自体输血稀释式自体

45、输血(ANH)(ANH)140一、适应证一、适应证 凡估计术中失血过多，术前凡估计术中失血过多，术前HbHb110g/L110g/L，无明显，无明显肝功能障碍及心肺疾患。肝功能障碍及心肺疾患。 ANHANH患者的选择标准：患者的选择标准：* * 估计失血量估计失血量1500ml(1500ml(相当于血容量的相当于血容量的30%)30%)* * 术前术前Hb120g/L(Hb120g/L(在正常血容量条件下在正常血容量条件下) )* * 心电图正常及心肌功能正常心电图正常及心肌功能正常* * 无限制性无限制性/ /阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患* * 无肾脏疾病无肾脏疾病* * 无未经治疗的高血压

46、及肝硬化无未经治疗的高血压及肝硬化* * 无凝血异常无凝血异常* * 无感染无感染稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)141二、禁忌证二、禁忌证 * * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者及严重高血压患者 * * 急性或慢性肺疾患患者急性或慢性肺疾患患者 * * 严重贫血、脓毒血症患者严重贫血、脓毒血症患者 * * 肝肾功能障碍患者肝肾功能障碍患者 * * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数绞痛或射血分数50%50%，左室舒张终未压，左室舒张

47、终未压2.666kPa2.666kPa稀释式自体输血稀释式自体输血(ANH)(ANH)142 PABD(Preoperative autologous blood PABD(Preoperative autologous blood donation)donation)是自身输血的方式之一，即把自是自身输血的方式之一，即把自己本身的血液预先贮存起来，以备将来需己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要时应用。要时应用。贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)143 贮存式自体输血贮存式自体输血(PABD)(PABD)一、适应证一、适应证 * * 美国血库协会美国血库协会(AABB)(A

48、ABB)标准规定只要术前标准规定只要术前Hb110g/LHb110g/L，Hct0.33Hct0.33的患者均可应用的患者均可应用PABDPABD * * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术或胸外科手术 * * PABD PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用( (但但不建议常规应用不建议常规应用) ) * * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行整后可进行PABDPABD144 贮存式自体输血贮存式自

49、体输血(PABD)(PABD)二、禁忌证二、禁忌证 * * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * * 主动脉狭窄者主动脉狭窄者 * * 不稳定型心绞痛者不稳定型心绞痛者 * * 癫痫发作活动期患者癫痫发作活动期患者 * * 最近最近6 6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * * 有术前未治愈的明显心肺疾病者有术前未治愈的明显心肺疾病者 * * 重度左主冠状动脉疾病患者重度左主冠状动脉疾病患者 * * 发绀型心脏病患者发绀型心脏病患者 * * 未控制的高血压患者未控制的高血压患者145 回收式自体输血回收式自体输血 回收式自

50、体输血回收式自体输血(salvaged blood (salvaged blood autotransfusion)autotransfusion)是自身输血的方式之一，即将是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者。术中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为：按回收时间不同分为： * * 术中回收式自体输血术中回收式自体输血 * * 术后回收式自体输血术后回收式自体输血 * * 创伤时回收式自体输血创伤时回收式自体输血146 回收式自体输血回收式自体输血 一、适应证一、适应证 * * 预计术中出血预计术中出血1000ml1000ml的择期手术的择期手术 *

51、 * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血大出血 * * 血源供应不足时的战伤、外伤手术血源供应不足时的战伤、外伤手术 147 回收式自体输血回收式自体输血二、禁忌证二、禁忌证 * * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染148 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞生成的药物。生成的药物。 血浆容量扩充剂血浆容量扩充

52、剂 红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗 血小板的药物替代治疗血小板的药物替代治疗 白细胞的药物替代治疗白细胞的药物替代治疗用药物替代输血用药物替代输血( (供参考供参考) )149一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液 ( (一一) )晶体液：几种晶体液的比较晶体液：几种晶体液的比较血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖 生理盐水生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸林格氏乳酸 145 108. 5

53、4 4. 5 45 钠液钠液(平衡液）平衡液）5%葡萄糖葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液氯化钠溶液正常血浆正常血浆 142 103 27 5 5电解质浓度电解质浓度 150 ( (二二) )胶体液：胶体液： * * 人造胶体液（血浆代用品，代血浆）人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子、低分子）右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂：明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施）琥珀酰明胶（佳乐施） 脲联明胶（海脉素，菲克血隆）脲联明胶（海脉素，菲克血隆） 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706706代血浆，贺斯、万汶）代血浆，贺斯、万汶） * * 血浆蛋白制品（白蛋白，血浆蛋白制品（白蛋白，PPF

54、PPF） 新鲜冰冻血浆不应用于扩容治疗，原因是输血浆有引起过新鲜冰冻血浆不应用于扩容治疗，原因是输血浆有引起过敏反应和传播肝炎、艾滋病等疾病的危险敏反应和传播肝炎、艾滋病等疾病的危险。血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂151二、急性失血病人的液体复苏二、急性失血病人的液体复苏1 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组 织灌注织灌注2 2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用 葡萄糖液葡萄糖液3 3 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减 少少4 4 组织间液是含

55、钠液，初期补液选用晶体液为最佳组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳 选择选择血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂1525晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的血量的3 3倍，初次给倍，初次给202030ml/kg30ml/kg6 6胶体液停留在循环中时间长，用量和失血胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给量相等，初次给101020ml/kg20ml/kg7 7失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注加温过的液体加温过的液体8. 8. 复苏后患者的收缩压维持在复苏后患者的收缩压维持在80mmHg80

56、mmHg即可，避免即可，避免循循 环过度复苏环过度复苏9. 9. 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于 血管的药物来试图人为升高血压血管的药物来试图人为升高血压血浆容量扩充剂血浆容量扩充剂153晶体液和胶体液的优点和缺点晶体液和胶体液的优点和缺点 优点优点 缺点缺点 晶体液晶体液 副作用少副作用少 作用时间短作用时间短 成本低成本低 可能引起水肿可能引起水肿 容易获得容易获得 重，体积大重，体积大 胶体液胶体液 作用时间较长作用时间较长 成本高成本高 补充血容量时补充血容量时 可能引起循环超负荷可能引起循环超负荷 需要输入量较少需要输入量较少 重

57、量和体积较小重量和体积较小 可能对凝血产生干扰可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险有过敏反应的危险 没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和和 生理盐水生理盐水 154一、红细胞生成素一、红细胞生成素(EPO)(EPO) 基因重组人基因重组人EPOEPO可结合具有与天然可结合具有与天然EPOEPO相同的特点，对相同的特点，对红细胞的生成有促进作用，可大大减少输血次数，甚至不需红细胞的生成有促进作用，可大大减少输血次数，甚至不需要输血治疗。要输血治疗。 * * 在外科术前自体输血的应用：可明显降低异体输血，在外科术前自体输血的应用：可明显降低异体

58、输血，但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。 * * 对贫血患者的治疗：对肾功能不全的贫血患者疗效非对贫血患者的治疗：对肾功能不全的贫血患者疗效非常显著，在改善贫血的同时也提高患者的红细胞免疫功能；常显著，在改善贫血的同时也提高患者的红细胞免疫功能；用于癌性贫血和用于癌性贫血和ICUICU中的贫血急诊患者可刺激红细胞生成，中的贫血急诊患者可刺激红细胞生成，减少异体输血。减少异体输血。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗155* * EPOEPO联合铁剂治疗的应用联合铁剂治疗的应用：静脉注射铁剂：静脉注射铁剂( (右旋糖酐铁、右旋糖酐铁、蔗糖铁、

59、葡萄糖铁蔗糖铁、葡萄糖铁) )补充吸收快，被认为是临床上最好的补充吸收快，被认为是临床上最好的补充方式。补充方式。* * EPO EPO的副作用：诱发或加重高血压，有可能导致凝血功的副作用：诱发或加重高血压，有可能导致凝血功能异常，通常在肾透析时增加肝素的用量；其他不良反应能异常，通常在肾透析时增加肝素的用量；其他不良反应包括高钾血症、畏寒、发热、皮疹、头痛、头胀等，但一包括高钾血症、畏寒、发热、皮疹、头痛、头胀等，但一般不影响治疗。般不影响治疗。* * EPO EPO具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表明，明，EPOEPO可以通过脑屏障，有

60、保护神经细胞功能，但机制可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制目前尚不清楚。目前尚不清楚。红细胞的药物替代治疗红细胞的药物替代治疗156二、长效型红细胞生成素二、长效型红细胞生成素(NESP)(NESP) * * 与与EPOEPO相比，相比，NESPNESP含有额外的糖基和部分涎酸成分，含有额外的糖基和部分涎酸成分，血清半衰期长，生物学活性增强；血清半衰期长，生物学活性增强； * * NESP NESP目前用于肾性贫血治疗已被广泛认可，也可用目前用于肾性贫血治疗已被广泛认可，也可用于癌性贫血患者的治疗；于癌性贫血患者的治疗； * * 患者对患者对NESPNESP具有很强的耐受性，目前没有产