产前诊断的取材和遗传咨询

1、产前诊断的取材和遗传咨询北京协和医院 妇产科 孙念怙教授一、产前诊断咨询进行产前诊断要先有遗传咨询和遗传筛查基础。遗传筛查(genetic screening)是监测一个群体，从中检出某些与疾病相关基因型个体，或易患病的个体，以及可使后代有病的基因个体，筛查是为了治疗，例如新生儿筛查，是为了预防或减轻病情。与产前诊断相关的遗传筛查，是为了预防生殖风险儿而筛查出疾病的杂合子（常染色体显性疾病，可能为症状前患者）。遗传筛查与伦理学、法律及医学密切相关，一定要让咨询者充分了解咨询的目的及结果。咨询者的自主选择是合法筛查的核心问题，即使是常规的筛查，也需得到病人的同意，病人可以拒绝。1确定诊断需要确切

2、的医学资料、化验诊断单及各种检查手段报告单，才能诊断咨询者是那种遗传病或与哪种遗传病有关，是哪种遗传方式，进一步对再次妊娠和后代发病风险作出估计。2咨询步骤要求咨询者提供家庭及个人遗传病方面的情况，医疗史、家族史、特殊化学物接触及特殊反应、年龄（高龄孕妇出生唐氏综合征（DS）的几率随年龄而增长）、居住地区、民族、有无地区性遗传病。3咨询内容有时可采用间接询问，注意交谈方式及心理学因素，并给予保密。筛查提示的胎儿可能的风险度？应该采用什么产前诊断方法？此种方法对孕妇有何风险？对胎儿有何风险？目前临床采用的筛查方法有：孕妇血清筛查、超声波检查。胎儿材料采集的方法：羊水穿刺（1620周）、早中孕绒毛

3、采集（913周）、脐带血穿刺。4交待清楚各种检查的局限性：1）所进行的产前筛查或检查并不保证出生胎儿必定正常；2）虽然近年来能进行产前诊断的病种不断增加，但并不意味任何一位孕妇、在任何孕期阶段都能进行产前诊断；3）遗传筛查和检查方法只限于对有风险的胎儿进行；4）夫妇必须明白他们的胎儿可能会有某种遗传病风险，而此病有可能被检查出来，这种特定情况下才能进行产前诊断。5产前诊断的准确性就诊夫妇必须知道产前遗传筛查（例如孕妇血清DS三联筛查）和产前诊断的区别，前者是以普遍孕妇为对象，而非针对特定的有发病风险的胎儿，因而会有假阳性和假阴性；另一方面，产前遗传诊断是企图能检出每一个胎儿的异常，然而要让夫妇

4、了解，没有一种检查实验是完美无缺的，有时由于生物学上的变化，例如约有10%脊柱裂是“闭合”型，即病变部位有皮肤覆盖，因而无法用羊水AFP升高及出现乙酰胆碱脂酶来判断了，又如，实验出问题，像培养失败或一些不幸无法避免的人为错误。6对可能异常结果的分析在进行预测之前，不应要求病人对妊娠处理作出某种决定，有的病人为了不愿面对不正常的结果，决定不进行测定了，而应在进行筛查或测定之前，仔细解释检测方法的可能性、不正常结果的可能性、其危害程度及可能结局。对严重胎儿畸形，许多夫妇会选择终止妊娠。对因遗传病而在晚孕期终止妊娠的夫妇来说，如同生了一个死产儿，在心理上受到强烈冲击，有沮丧及负罪感，在引产后半年以上

5、仍不能恢复，有的甚至需要心理帮助。二、产前取材取胎儿细胞有三个途径：1.羊膜腔穿刺（Amniocentesis）；2.绒毛采取术（CVS）；3.脐静脉穿刺（PUBS）。1 羊膜腔穿刺从胎儿生活的羊膜腔中抽取羊水是最早用于诊断胎儿遗传病的手段，西方于16周抽取羊水，我国大都在1618周进行。穿刺可在门诊进行，应该在B超指导下进行，确定胎儿大小、胎盘位置，确定穿刺进针的位置及深浅。如果有子宫肌瘤，应避开肌瘤进针，或取消穿刺。用22#腰穿针穿刺，先取2ml做AFP检查，换一大号针管接着抽取2030ml羊水，供羊水细胞培养、DNA提取。羊水为浅黄色，与尿液常不易区分，如出现棕色、暗红色或酒色羊水，提示

6、有羊膜腔内出血，预示妊娠结局不好，有1/3的病例会流产，应注意AFP值，如亦升高，可能会胎死宫内、无脑儿、自然流产或胎儿畸形，羊水发绿可由于胎粪污染，亦预示妊娠预后不好。羊水细胞可经培养制备染色体，亦可用作酶测定和DNA分析，以诊断胎儿染色体异常、先天性代谢病、遗传病。双胎妊娠有两个羊膜腔，可先穿刺一个采集样品，然后注入锭青（Indigocarmine）（稀释1:20）23ml，拔出针，再穿第二个羊膜腔，如果穿刺正确，抽出的羊水应该是清亮、黄色；如果呈淡兰色，说明又穿入原先的羊膜腔中，应拔针重新穿刺。Anderson报告了339例多胎妊娠（330例双胎，9例三胎），羊穿后有3.57%流产（单胎

7、组流产率为0.6%），但报告的资料尚不多，不能作出结论。随着高龄孕妇增加及用促排卵药物增加，可使双胎率增高，有报告单卵双胎为34%，双卵双胎为711%，IVF组多胎率增加，羊水穿刺时需加强注意。早孕羊膜腔穿刺：西方不少人提出在1014周时作羊膜腔穿刺，但对其安全性看法不一，大部分认为早孕羊膜腔穿刺难度大，羊膜挂住针头，采集不到羊水；胎儿丢失率高，多数在1314周进行，少数在1012周进行，后者风险更大；1214周是胎肺发育的关键时期，Penso报告早孕羊穿后肺部并发症达6.6%，有RDS者1.6%，所以早孕羊穿者，应注意新生儿呼吸困难及肺炎问题；尚不能确定早孕时羊水内的细胞和中孕期的是否相同，

8、早孕应有更多胚外体腔细胞，是否更容易出现嵌合体；随妊期周增加，羊水内活力细胞增加，故早孕羊水培养失败率会增加，且早孕羊水内的乙酰胆碱脂酶要在妊娠13周后才出现，对诊断NTD没有帮助。Rh（-）孕妇羊膜腔穿刺术后的处理：是否给予RHIg有争议，有人认为因遗传病而羊穿者术后不必给RHIg，但有不少人认为应常规应用，剂量亦有争议，ACOG建议母循环内有1ml胎儿血，羊穿后用300ug RHIg。英国则对20周前的用RHIg 50ug，20周后的，用100ug。作者推荐羊穿后用300ug。羊穿对胎儿可能造成针刺创伤、胎盘早剥、早产、羊膜带（由于羊水减少）。2 绒毛采取术自1966年始用中孕羊水细胞培养

9、诊断遗传病以来，不少学者在查找早孕产前诊断方法和取材方法。1975年中国鞍山韩安国医师等经阴道吸取绒毛作性别检测，1979年第一次遗传会议（长沙）一组学者提出用负压吸取绒毛后直接制作染色体，并在国际胎儿镜会议上报告，经意大利米兰Brombati及Simoni发展，在B超下取材，并制造Portex塑料取材管，组织推广应用。直接法制备染色体的优点是快速诊断并避免母细胞污染，其弊端是容易受胎盘嵌合体的干扰，从生化诊断上，用绒毛提取DNA的效果很好，从而可用于诊断染色体病外，还可以进行酶及DNA诊断。挑选绒毛应在倒置显微镜下进行，看到绒毛分枝及钝端组织（芽）枝有毛细管及间质，外层为合体滋养细胞及细胞滋

10、养细胞层。取绒毛的指征大部分为高龄妊娠、前次不良产史、代谢病、可进行DNA诊断的遗传病。绒毛诊断出不正常染色体的结果与羊水复核者基本相同符，但直接法出现嵌合体染色体比培养法高，其发生率约为1.1%。如直接法出现一些少见的染色体异常，应该用培养法来核对，如后者结果正常，则胎儿大多正常，（近年来国际已明确，产前诊断应用细胞培养法诊断）。母源细胞污染而致染色体异常结果者较少。取材后胚胎丢失率，西方报道为05%，国内报告2%左右，多数报道对其取材安全性作了肯定，但取材应在8.5周11.5周。中孕绒毛取材安全性比早孕更好，但胎盘后壁附着者，不宜取材，取材后会不会引起胎儿肢体损伤问题经大多数报告，最新观点

11、认为，CVS也应该用于晚期妊娠，特别当胎儿有IUGR等异常情况时，常可从染色体检出异常核型。与对照组无区别，CVS是有效的早孕诊断手段，对孕妇和家庭有好处。3 细胞遗传学产前诊断指征：孕妇年龄：各国定的年龄不一样，不应武断定为35岁，根据具体条件而定，美国ACOG虽规定孕妇年龄>35岁，应该告诉她去做产前诊断，但年龄标准亦可改变或提早，当前技术已能普及，可由孕妇挑选，愿不愿意做，不一定受年龄限制。前次妊娠胎儿染色体不正常（常染色体三体征），再次妊娠异常胎儿的风险为12%（不管孕妇年龄多大），最近提出，生育过21三体儿者，应检查考虑双亲有无嵌合。夫妇有染色体重排、平衡易位，或倒位者，生殖细

12、胞减数分裂时形成不平衡易位染色体，子代风险率达1012%。有罗氏易位：这是一类特殊的易位，两条端着丝粒染色体融合在着丝粒部位，使染色体数目不是46而是45，最常见者为14和21，这就使21三体的风险增加了，生出21三体儿的风险理论上为33%，实际风险不是如此，母源时，子代不平衡易位率为15%，父源者为24%。这种父源、母源的区别反映了两种性别的人染色体成对排列分离时，有基本不同点，但目前尚不清楚，对其他染色体的罗氏易位的资料甚少，一般来说包含21号者不平衡易位子代风险较高，特别是母亲为携带者时；而不含有21号者，则子代风险大大减低。相互易位(reciprocal translocation)：

13、指两条非同源染色体上有染色体物质交换，这也使不平衡易位配子风险增加而出生不正常新生儿或自然流产，其风险发生率与交换片段有关，亦与互换片段上的基因性质有关。如果因生过一个不平衡易位的孩子而诊断出为平衡相互易位者，再次生病儿风险可达20%；如其平衡易位由于多次流产史确诊者，则出生异常活产儿的风险为15%。倒位(inversion)：在一条染色体上有两个断裂点，断裂点上下的片段颠倒连接，使位置及基因顺序改变了，这种异常一般不会有表型异常，因为遗传物质没有增多或减少，但如果断裂打断某个基因或基因位置的改变会影响基因的功能，出现表型。遗传物质的位置改变使染色体在减数分裂时联会发生困难而形成不平衡易位的配

14、子。一个围着丝粒的倒位，其一个断裂点在长臂上一个在短臂上，在减数分裂时，倒转的片段与正常片段联会时染色体成环，如果在倒位的片段中发生互换，可形成重复或缺失，这种不平衡易位配子及后代的风险与倒位片段及重复/缺失区域大小有关，可以高至15%，女方携带者的风险后代比男方携带者高。臂间倒位（paracentric inversion）：指两个断裂点在同一染色体臂上，在联会互换时，可形成双着丝粒或无着丝粒，两者都不稳定，出生不平衡易位子代的风险极低，这类携带者发生自然流产的风险增加。由于倒位及易位携带者相对说子代风险率较高。对于这些夫妇可以采用CVS，但最好用培养法，用直接法者对结果的解释要慎重，除外结构畸形者。B超检查对发现染色体异常的帮助和意义：在B超发现一种结构缺陷的病例组中，染色体异常率为1020%，在多种结构异常畸形胎儿中，有3040%为染色体异常。发现胎儿有无染色体异常对妊娠处理及分娩方式有非常重要的意义，至少可以避免剖腹产，染色体可用羊水、PUBS、中孕绒毛等方法检查。产前细胞遗传学诊断的精确性：羊水的精确性已经证实。但当羊水细胞少而有异常结构时，就不太容易报告。CVS的染色体分析结果，美国合