于敏教授治疗肾性高血压经验

1、于敏教授治疗肾性高血压经验                     作者：李伟惠，李萌，赫岩，于敏【摘要】  肾性高血压是各种肾脏疾病病程中常见而重要的并发症。于敏教授针对肾性高血压病程长，恶性程度高，基础疾病难愈等特点，从病因病机、辨证治疗、临证用药等方面提出了自己的独到见解。 【关键词】  肾性高血压；病因病机；辨证施治；于敏肾性高血压是因由肾脏疾病引起的继发性高血压，占继发性高血压

2、首位，其恶性程度通常比原发性高血压高，更易导致眼底及心脑血管等靶器官的损害，且长期肾动脉高压，会加速肾小球动脉硬化、纤维化，促使肾实质性基础疾病不断进展，加速肾功能恶化进程。目前，临床治疗肾性高血压仍主要以西药为主，其降压疗效虽然确切，但副作用亦不可忽视。如血管紧张素转换酶抑制剂虽可纠正肾小球高压、高灌注、高滤过“三高”症状，增加肾血流量，但可引起高钾血症及肾功能减退；钙离子通道阻滞剂虽能降低系统高血压，但它同时扩张入球小动脉，故而肾小球的高压、高灌注、高滤过不但不能降低，反而可能增加，对肾脏保护不利。除此之外，部分患者因病情复杂选择降压药困难，尤其是出现在病程的中后期，部分病人血压呈持续性顽

3、固性升高，耐药或对抗高血压西药反应差，需大剂量联合用药，使其副作用增加。中药复方治疗肾性高血压，降压幅度及强度虽不如西药，但其作用途径不是每一味中药作用的简单相加，它是通过多途径、多靶点的整合调节，与西药降压药联合应用，二者协同降压，不仅能够有效改善临床症状，稳定持久降压，且可减少西药降压药物的用量，减轻其副作用，有效保护肾脏，减缓肾功能进一步恶化。导师于敏教授通过20余年的研究和临床实践，在肾性高血压的治疗方面积累了较为丰富的临床经验。现将其运用中医药治疗肾性高血压的临床经验归纳总结1  病因病机   在中医古文献当中并无“肾性高血压”病名，根据患者的临床表现本

4、病当属于中医学“眩晕”“头痛”“水肿”“关格”等范畴。于敏教授认为，肾性高血压的病位在于肾、肝、脾，其病因特点为本虚标实。本虚主要表现为脾肾气虚和肝肾阴虚，标实是由于内风、水湿、湿热、浊毒、瘀血内停等因素。肾性高血压形成的关键在于阴虚阳亢，浊毒内蕴，瘀血内阻。风热邪毒客足太阳膀胱经，邪毒留恋，沿足少阴肾经入肾，导致肾之精气先亏，肾藏精生髓，而脑为髓之海，肾精不足，髓海失充，上下俱虚，则发眩晕。肝肾同源，肾阴虚不能上滋肝木，致肝阴亦亏，肝肾阴虚，肝阳失于承制，亢而为害，引起阳亢风动。肾气亏虚，气化无力，或饮食劳倦伤及脾胃，水湿泛滥，外感热邪与水湿相合，酿毒生热，毒邪内蕴，气血不畅，湿热瘀血交阻而

5、成瘀毒之证，瘀毒上犯清窍可见眩晕。同时阴阳相互制约，阴亏之甚者，则不能维阳，阳乃浮亢，而阳气亢盛，又反而灼烁真阴，二者互为因果，从而形成恶性循环，因而导致血压持续不降；及致肾病后期肾衰竭阶段，脾肾衰败，阴阳气血俱虚，湿浊壅盛，正虚邪实交争，湿浊上泛，甚则动风，从而导致高血压日趋加重。2  辨证论治   于敏教授依据中医基础理论，并结合西医学对肾性高血压发病机理的认识，认为肾性高血压的发病主要是各种致病因素导致流经肾脏血液量或质的改变，从而激活体内升压系统，即本病产生的前提是肾之体用受损，肝脾失于承制，从而导致水湿、湿热、湿浊、瘀血内蕴。导师临床常从肝肾阴虚，风阳上

6、扰;脾肾亏虚，水湿内蕴；湿热交阻，浊瘀阻滞3个证候方面论治，其中瘀血阻滞贯穿于整个病程始终。治疗上在辨证论治基础上亦不忘活血化瘀消除病因。临证时常分3型论治：肝肾阴虚，风阳上扰证：治以滋养肝肾，潜阳通脉，予天麻钩藤饮加减；脾肾亏虚，水湿内蕴证：治以健脾利湿，温阳益肾通脉，予半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤加减；湿热交阻，浊瘀阻滞证:治以清热利湿，补肾通络泄浊，予知柏地黄汤加减。临证选方用药，灵活变通。         3  体会   导师临床时刻告诫后学：“临证之际，务必溯本求源，详审辨证，

7、药随证变，方从法出，才能收到满意疗效。”中医治疗高血压病，绝不能拘于“降压”二字，应综合脉症，切合病机，辨证论治。内经虽云：“诸风掉眩皆属于肝”，然并非仅此，如脾肾阳衰，水饮上扰之证的患者，往往见眩晕阵作，心悸浮肿，畏寒肢冷，舌淡脉细，若不加以辨证，仅一味重镇潜阳，反伤脾阳，宜以真武汤，苓桂术甘汤等以固土镇水，脾肾同治，扶助肾气生化，“阴平阳秘”气血归于正化，水饮浊邪自除，勿用潜降，血压自会平降。   选方用药方面，于敏教授认为各种肾脏疾病，由于长时期蛋白和血细胞从尿中丢失，肾精气俱亏，精血暗耗，湿浊之邪稽留下焦，酿生湿热，形成阴虚夹湿之证，症见面色晦暗，如蒙尘垢，眼周青黑

8、，两颧潮红，低热不清，口中干粘，小便混浊不爽，唇舌紫黯，舌本少苔，脉象细数。此证治疗过程较为矛盾，单纯清化湿热，苦燥分利易伤阴；单纯滋阴，味厚浊腻又易助湿，故应在阴虚与湿热二者之间辨析轻重，以侧重用药，滋阴可选用生地黄、知母、女贞子、旱莲草等；清热利湿药可选用白花蛇舌草、猪苓、黄芩、车前子、茯苓、泽泻等；潜降药可选用杜仲、牛膝、牡蛎、草决明、钩藤等。   在治疗过程中于敏教授亦非常重视“瘀滞”的存在。西医学认为肾性高血压产生机制主要是各种肾脏基础疾病导致肾基小球底膜及肾小管变性、萎缩，肾小球和肾小管血流灌注不足，影响肾小球滤过率和(或)肾小管对钠、水的重吸收，导致钠、水潴留

9、。同时肾缺血，灌注压下降，刺激球旁细胞肾素分泌增多，RAS活性增强，导致全身小动脉收缩，外周血管阻力增高。当肾内血循环发生障碍，肾实质损害时，亦可影响肾脏合成血管舒缓素、缓激肽、前列腺素，使血管舒缓素-缓激肽-前列腺素系统扩张血管、拮抗血管紧张素、调节肾血流量、增强肾脏排钠作用明显减弱，引起血压升高。以上病理变化符合中医“瘀滞”的本质。由于其特殊的病理机制，故治疗时在“潜降浮阳”的同时，也要务求一“通”。求“通”之法，包括通泄与通脉。通泄即排泄体内浊毒以通利气机，气机和顺，生化正常，则阴阳自会归于平秘；通脉，即活血化瘀，“疏其气血，令其调达，而致和平”。组方中适当酌加当归、赤芍、川芎、丹参、益母草等活血通脉的药物，“去菀陈凔”，通过调整机体血液循环，改善局部病灶瘀滞状况，增加肾脏血流量，减弱引发肾性高血压的因素，不仅提高了肾性高血压的治疗效果，并改善了肾脏局部病灶的营养状况，促进肾小球和肾小管的修复和代偿功能，从而能有效的保