烧伤休克期复苏：回顾与进展

1、烧伤休克期复苏：回顾与进展烧伤专业作为一个新兴独立的学科，始建于全民大炼钢铁的1958年，烧伤患者的骤然增多，催生了烧伤专科建立与发展。虽然起步较晚但发展迅速，独具特色的烧伤治疗与研究已蜚声于国内外，烧伤救治的成功率达国际领先水平。中国工程院评选出的20世纪我国25项重大工程技术成就中，由烧伤和显微外科组成的“外科诊疗”是医学专业惟一获此殊荣的学科。    严重烧伤后48h内，由于血浆外渗和血细胞破坏，导致血容量下降，很容易诱发休克，成为威胁烧伤患者生命的第一道难关，因此把伤后48h称之为休克期。五十余年来在几代烧伤人的努力下，大大降低了休克发生率，进而使休克期病

2、死率和内脏并发症发生率明显下降。    一、休克期复苏的主要成就    1.确立严重烧伤早期救治原则：20世纪50、60年代，遇有烧伤就盲目转运，贻误了抢救时机，休克的发生率很高。实践中悟出“大面积烧伤优先就地抢救”的原则，技术骨干前伸救援，待平稳后再转院。到达医院后先抗休克后清创，清创方式也由全麻下的大刷大洗，改为病情稳定后的简单清创，尽量减少对机体的打击，这一救治原则的确立大大减少了由于早期处理不当而引发的休克。    2.提出烧伤总面积（TSBA）快速诊断法：TSBA的估算，最初是借鉴国外的“九分法

3、”，欠准确。我国经过大量人体实测，归纳成以九为计算单位的“中国九分法”。还有散在部位以五指并拢的手掌面积计为1%的“手掌法”。二者结合运用便可快速算出相对准确的TSBA。    3.休克期补液公式的建立：建科之初休克期补液主要是参考美国的Evans公式，该公式要求TSBA超过50%只能按50%计算，显然不合理。第三军医大学于1962年提出了“第一个24h输入电解质1.0ml·kg-1·%TSBA-1，胶体0.5ml·kg-1·%TSBA-1，水分（5%葡萄糖）2000ml;第二个24h晶胶体减半，水分同前”的输液公式。瑞金医

4、院于1965年提出“第一个24h输乳酸钠林格液和胶体各0.75ml·kg-1·%TSBA-1，水分30004000ml;第二个24h晶胶体减半，水分同前”。1970年6月在上海举办了首届全国烧伤防治研究学习班，提出了两种补液公式：（1）第一个24h晶胶体总量为1.5ml·kg-1·%TSBA-1，水分2000ml，8h补入总量的一半；第二个24h晶胶体减半，水分同前；（2）简易计算法（南京公式）：青年人第一个24h补液总量=面积×100±1000ml，面积小者加1000ml，面积大者减1000ml。前一公式已作为全国普及公式指导烧伤补

5、液；后一公式过于粗略，平时已很少有人问津。    4.延迟复苏补液的突破：为了实验研究的统一，把伤后6h开始补液称之为延迟复苏。杨宗城等在50%度烧伤犬实验中证实：伤后5min心排量即见减少。立即输液，2h心排量仍减少50%，如果6h开始补液，在2h内补足公式计算量的一半，则心排量和血压迅速恢复，死亡率、内脏并发症和病理损害显着降低；若18h内匀速输入全天的液体，心排量始终在正常值的50%以下，全部发生多器官功能衰竭（MOF）。闫柏刚等报道延迟复苏均匀补液的动物全部在1236h死亡。因此主张在入院后23h即快速补液至该时段按公式应该补充的液量。夏兆帆等认为延迟复苏

6、应提倡快速扩容和细胞保护并重的救治理念，应用氧自由基清除剂、蛋白酶抑制剂和钙离子通道阻断剂，对减轻各组织脏器再灌流损伤有明显的保护作用。    5.合并有吸入性损伤补液的创新：20世纪80年代以前普遍认为严重烧伤伴有吸入性损伤易并发肺水肿，应予限制补液。第三军医大学围绕吸入性损伤做了系列研究，发现犬重度吸入性损伤即使不输液，伤后2h也出现肺水肿，输液组并未使肺水肿加重。临床分析也证明，早期肺水肿的发生和常规补液并无直接关系，考虑到吸入伤后呼吸道和肺组织也会丢失相当多的体液，限制补液是不恰当的。近20余年基本取得共识，合并吸入性损伤的患者休克期不仅不应限制补液，甚至

7、还要适当增多。    6.隐匿性休克的提出：既往休克期复苏多关注显性临床指标的恢复，而忽略了内脏器官灌注量减少出现的隐匿性休克。胃肠道是早期缺血损伤的靶器官之一，在小型猪30%度烧伤的实验中显示，伤后24h门静脉血流量仅为伤前的61%，证实胃肠缺血不仅发生早，而且难以纠正，利用二氧化碳强力计监测胃黏膜内pH（pHi），伤后72h仍处于较低水平，这表明胃肠道缺血时间长，也预示着其他器官同时存在血流灌注不足，为其后的肠源性感染和内脏并发症埋下祸根。提示临床在加强休克期复苏补液的同时，加用山莨菪碱可明显改善胃肠黏膜和多内脏的缺血，使细胞维持较高的氧摄取率，可视为尽快纠正

8、隐匿性休克的有效措施。    7.休克发生机制研究逐渐深化：烧伤休克的主要原因是血容量降低，组织灌注量不足而致的细胞缺血缺氧性损害，构成其损害的原因：（1）心肌损害，心肌营养性血流锐减，氧自由基增多，心肌细胞膜和亚细胞结构受损，线粒体DNA损伤，加重能量代谢障碍，引起细胞功能与结构损害，心肌细胞凋亡。病理检查发现心肌纤维浊肿、断裂、灶性坏死，基本明确了心脏泵血功能不足是烧伤休克的启动因素。（2）微循环障碍是重要的发病机制，由于内皮细胞受损，其维护血管舒缩、血液凝固、血管屏障及炎性反应功能全面下降，更加促进了血浆成分外渗。（3）明确了大分子物质渗出途径有二：一为内皮

9、细胞间裂隙，另为细胞内损伤，该研究为血管通透性增加的机制提供了依据。（4）血管的低反应性是临床难治性休克疗效较差的重要因素。    8.明确了休克易诱发内脏并发症：黎鳌教授统计的全军部分单位资料表明，不含度的休克发生率低，而含有度且TSBA>70%者有62.01%的伤员发生休克（表1）。这说明特大面积深度烧伤仍是抗休克的重点。虽然休克发生在早期，它的严重程度与处理质量直接关系到全身感染和内脏并发症的发生与发展。詹建华等报道了发生休克者感染及内脏并发症的发生率显着增高（表2），说明只有改善休克期复苏，才能降低组织缺氧损害，减少并发症。黄跃生提出容量补充加动力支

10、持，有助于严重烧伤休克的有效复苏，减少因补液不足或过量引起的内脏并发症。    二、休克期该怎么样补液    1.新休克期输液公式的建立：1970年提出的“通用公式”（电解质和胶体为：1.5ml×面积×体重，再加水分2000ml），多数患者都可以渡过休克期，但实际补液量大都超过了公式计算量，且不能保证血流动力学在24h内恢复正常，更不能使组织微循环和缺氧得以彻底改善。究竟应该补多少为宜，感到茫然，急切呼唤真正符合患者实际需要的补液公式问世。    解放军总医院烧伤研究所利用Swan-G

11、anz导管监测血流动力学，根据维持血流动力学各指标正常时所需的电解质、胶体及水分量总结出了新的输液公式，第一个24h应给电解质与胶体各0.81.0ml·kg-1·%TSBA-1，晶胶比例11。依据烧伤深浅不同，渗出量不同，其补充的电解质与胶体的系数也不同，度为主，晶胶之和的系数应为1.51.6;偏深的深度和浅度为主，系数为1.71.8;度、度为主，系数是1.92.0;水分（5%葡萄糖）30004000ml，对于体重重者、度、度面积大者，补充水分偏多；第二个24h电解质与胶体各0.70.75ml·kg-1·%TBSA-1，水分同前。依此公式补液不仅可使血流

12、动力学指标迅速恢复，而且能维持尿量80100ml/h（或12ml·kg-1·h-1）。意识清楚，心率100110次/min，口渴明显减轻，无恶心呕吐，血压正常，呼吸20次/min左右，血红蛋白150g/L，血细胞比容0.50，中心静脉压410cmH2O。这些临床指标与血流动力学有良好的相关性，可根据这些临床指标作为满意复苏的参考。    2.休克期输液如何安排：传统的输液分配是伤后第一个8h要输入24h计算量的一半，这是缘于既往认为伤后68h为渗出高峰。实际上渗出速度最快的时间段是伤后至2h，笔者通过犬离体肺叶吸入性损伤模型证实，热损伤后立即有

13、渗出，30min渗出达1.2ml/min，3h累计损失血浆总量的32.5%。西南医院在30%度烧伤犬的研究中发现2h血浆容量减少的速度为5.5ml·kg-1·h-1，心输出量下降30%，38h血浆容量减少0.85ml·kg-1·h-1。因此伤后23h是补液的黄金时间，大面积烧伤来院后即快速静脉推入液体10002000ml，直至精神好转，尿管出尿，心率下降。伤后34h内输入第一个24h总量的30%，伤后8h输入总量的60%65%。在复苏补液过程中，能监测血流动力学最好，或监测中心静脉压，使其保持在410cmH2O为佳。   

14、三、休克期补液输什么    （一）胶体溶液    1.血浆：烧伤后补充血浆是比较理想的。大面积烧伤第一个24h输入血浆8001200ml。    2.白蛋白：胶体渗透压的维持80%要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白的90%，输入5g白蛋白，保留循环内水分的能力相当于100ml血浆或200ml全血。第一个24h可输入4060g。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45min即可增加血浆容量200ml。    3.全血：严重烧伤的同时，还有大量血细胞的破坏，所

15、以休克期应该输全血（没有全血供应时改输红细胞）。待伤后8h血液浓缩逐步减轻再输红细胞，红细胞输入量约占全天总输入量的5%10%。    4.右旋糖酐：6%中分子右旋糖酐500ml能扩容600ml。每日用量不超过1000ml。低分子右旋糖酐不仅能维持循环血量，还兼有降低血黏度、解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。    5.血定安：血定安是以改良液体明胶为主的血浆代用品，血容效应相当于4%4.5%的白蛋白，能使血压、肺动脉楔压、心排指数、每搏指数和红细胞运氧能力增加，改善缺氧状况。安全性能好，每天输入10003000ml。 

16、   6.6%羟乙基淀粉（706代血浆）：分子量与人体白蛋白近似，增加红细胞表面负电荷，降低血黏度，由于有封闭网状内皮系统作用，用量不宜过大，每日给1000ml左右。    7.贺斯（HES）：贺斯的主要成分为羟乙基淀粉，原料来自粘玉米，安全性好，扩容效果佳，输入48h具有100%140%的扩容效果。能改善血流动力学，改善组织灌注，增加氧输送，促进氧的消耗利用，并有预防和堵塞毛细血管渗漏作用，减少血浆渗出。贺斯有两种浓度和用量：6%贺斯用量33ml·kg-1·d-1,10%贺斯20ml·kg-1·d-1。    万汶系2000年问世的新一代6%羟乙基淀粉，胶体渗透压36mmHg，水结合能力为21ml/g，扩容效果达到100%，平台效应维持46h，血管内半减期1.4h，有分子塞堵渗漏作用，对凝血功能无影响，最大剂量50ml·kg-1·d-1。    （二）电解质溶液    1.生理盐水：钠离子和氯离子各154mmol/L，远高于血浆中钠和氯的浓度。大量输入生理盐水，易导致血浆中钠、氯离子升高，碳酸氢根比例降低，产生高氯性酸中毒和