事故调查与分析

1、§1、事故致因理论事故致因理论是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。     事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。 一、海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。 海因里希把工业伤害事故的

2、发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即： 1、人员伤亡的发生是事故的结果。 2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。 3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图1)。海因里希模型海因里希模型这5块骨牌依次是： 1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、

3、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。 2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。 3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属

4、于物的不安全状态。 4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。 5、伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 二、系统安全理论1961年，美国的沃森

5、提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。 由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA)；同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。这些系统安全分析方法，实质上是事件链理论的发展。1970年Driessen明确地将事件链理论发展为分支事件过程逻辑理论。FTA等树枝图形，实质上是分支事件过程的解析。事件树是判断树在灾害分析上的应用。判断树（Decision Tree）是以元素的可靠性系

6、数表示系统可靠程度的系统分析方法之一。是一种既能定性，又能定量分析的方法。      判断树用于灾害分析时，常称为事件树。这时，树形图从作为危险源的初始事件出发，根据后续事件或安全措施是否成功作分支，最后到灾害事件的发生为止。事件树图的具体作法是将系统内各个事件按完全对立的两种状态（如成功、失败）进行分支，然后把事件依次连接成树形，最后再和表示系统状态的输出连接起来。事件树图的绘制是根据系统简图由左至右进行的。在表示各个事件的节点上，一般表示成功事件的分支向上，表示失败事件的分支向下。每个分支上注明其发生概率，最后分别求出它们的积与和，作为系统的可靠系数

7、。事件树分析中，形成分支的每个事件的概率之和，一般都等于1。      事件树分析主要应用于：      （1）搞清楚初期事件到事故的过程，系统地图示出种种故障与系统成功、失败的关系。      （2）提供定义故障树顶上事件的手段。      （3）可用于事故分析。      例1 有一泵和两个串联阀门组成的物料输送系统（如图71所示）。物料沿箭头方向顺序经过泵A、阀门B和阀门C，泵启动后的物料输

8、送系统的事件树如图72所示。设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、0.9、0.9，则系统成功的概率为0.7695，系统失败的概率为0.2305。  图71 阀门串联的物料输送系统     图72 阀门串联输送系统事件树图     例2 有一泵和两个并联阀门组成的物料输送系统，如图73所示。 图73 阀门并联的物料输送系统     图中A代表泵，阀门C是 阀门B的备用阀，只有当阀门B失败时，C才开始工作。同例1一样，假设泵A、阀门B和阀门C的可靠度分别为0.95、0.9、0.9，则按照它的

9、事件树（图74），可得知这个系统成功的概率为0.9405，系统失败的概率为0.0595。 从以上两例可以看出，阀门并联物料系统的可靠度比阀门串联时要大得多。  三、能量转移论在1961年由Gibmn提出的，并在1966年由Haddon完善的“能量转移论”，指出了人体受到伤害，只能是能量转移的结果，从而明确了事故致因的本质是能量逆流于人体。1966年美国运输部国家安全局局长哈登（Haddon）引伸了吉布森（Gibson）1961年提出的下述观点：“生物体（人）受伤害的原因只能是某种能量的转换”，并提出了“根据有关能量对伤亡事故加以分类的方法”。他分为两类伤害，见表2-l、2-2。Had

10、don提出了关于防止表中的能量破坏性作用的处理原则顺序。表2-1 第1类伤害的实例：这些伤害是由于施加了超过局部或全身性伤阈限的能量引起的2-2 第2类伤害的实例：这些伤害是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的      防护能量逆流于人体的措施       Haddon认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害、造成人员伤亡事故，应取决于：（1）人接触能量的大小；（2）接触时间和频率；（3）力的集中程度，他认为预防能量转移的安全措施可用屏障树（防护系统）的理论加以阐明；（4）屏障设置得越早

11、，效果越好。按能量大小，可研究建立单一屏障还是多重屏障（冗余屏障）。防护能量逆流于人体的典型系统可大致分为十二个类型：     1. 限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。  2. 用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用CO2灭火剂代替CCl4等等。  3. 防止能量蓄积：如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。    4. 控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装

12、放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。  5. 延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。  6. 开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。  7. 在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。     8. 在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。  9. 在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。     10. 提高防护标准：如采用双重绝缘工具、

13、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。11. 改善效果及防止损失扩大：如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。12. 修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。   从系统安全观点研究能量转移的另一概念是，一定量的能量集中于一点要比它大而铺开所造成的伤害程度更大。因此，可以通过延长能量释放时间或使能量在大面积内消散的方法来降低其危害的程度。对于需要保护的人和物应远离释放能量的地点，以此来控制由于能量转移而造成的事故。最理想的是，在能量控制系统中优先采用自动化装置，而不需要操作者再考虑采取什么措施。

14、安全工程技术人员应充分利用能量转移的理论在系统设计中克服不足之处，并且对能量加以控制，使其保持在容许限度之内。 四、人因素理论1969年，J·瑟利提出了SOR人因素模型，该模型包括两组问题(危险构成和显现危险)，每组又分别包括三类心理一生理成分即对事件的感知、刺激(S)；对事件的理解、响应和认识(O)；生理行为、响应或举动(R)。这是系统理论的人为因素致因模型。1972年威格勒沃茨提出了以人失误为主因的事故模型(人因事故模型)，主要以人的行为失误构成伤害为基础，指出人如“错误地或不适当地响应刺激”就会发生失误，从而可能导致事故发生。 1974年劳汶斯根据上述理论发展了能适用于自然条件

15、复杂的、连续作业情况下的“矿山以人失误为主因的事故模型”。 1975年约翰逊从管理角度出发提出了管理失误和危险树(MORT)，把事故致因重点放在管理缺陷上，指出造成伤亡事故的本质原因是管理失误。1978年安德森又对上述模型进行了修正。五、扰动起源论1972年毕纳(Benner)提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论(Perturbation Occurs)，进而提出“多重线性事件过程图解法”。 事故致因理论之一。它又称“P理论”。扰动起源论把事故看成是相继发生的事件过程，以破坏自动调节的动态平衡“扰动”为起源事件，以伤害或损坏而告终(终了事件)。该理论指出了事故发生是由于系统

16、运行中出现了失衡而扰动，并对扰动失控而造成的。在发生事故前改善环境条件，使之自动动态平衡，砍断向事故后果发展的链条，即可防止事故发生。事件必须按单独的行为者和行为来描述，以便把过程分解为几部分可分别阐述。任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动)；称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，即可达到安全生产；如果行为者的行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动(Perturbation)，就会破坏和结

17、束自动动态平衡而开始事故的进程，导致终了事件伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。于是，可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P理论”。 六、 事故轨迹交叉论近二十几年来，许多学者较一致地认为，事故的直接原因不外乎人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素作用的结果。即人与物两系列运动轨迹的交叉点就是发生事故的“时空”，“轨迹交叉论”应运而生。 事故轨迹交叉论是强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。    在系统中人的不安全行为

18、是一种人为失误；物的不安全状态多为机械故障和物的不安全放置；人与物两系统一旦发生时间和空间上的轨迹交叉就会造成事故。 轨迹交叉论把人、物两系列看成两条事件链，两链的交叉点就是发生事故的“时空”。  在多数情况下，由于企业安全管理不善，使工人缺乏安全教育和训练，或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完善，导致了人的不安全行为或者物的不安全状态。后者有起因物引发施害物再与人的行动轨迹相交，构成了事故。若加强安全教育和技术训练，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作技能上控制不安全行为的产生，就是砍断了导致伤亡事故发生的人这方面的事件链。加强设备管理，提高机械设备的可

19、靠性，增设安全装置、保险装置和信号装置以及自控安全闭锁设施，就是控制设备的不安全状态，砍断了设备方面的事件链。关于物质的安全放置、安全储运、机动车的安全行驶等亦是控制物的不安全状态。七、综合原因论简称综合论，它是综合论述事故致因的现代理论。综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。可用下列公式表达。生产中的危险因素+触发因素=事故这种模式的结构如下图所示。 综合论事故模型 事故的直接原因是指不安全状态(条件)和不安全行为(动作)。这些物质的、环境的以及人的

20、原因构成了生产中的危险因素(或称为事故隐患)。所谓间接原因，是指管理缺陷、管理因素和管理责任。造成间接原因的因素称为基础原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等。所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。事故的产生过程是：由“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。调查事故的过程则与此相反，应当通过事故现象，查询事故经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因。很显然，这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论

21、。美国、日本和我国都主张按这种模式分析事故。§2、事故调查与分析我国事故调查分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则(GB644286)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。在事故原因分析时通常要明确以下内容：(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。(2)不正常的状态是在哪儿发生的。(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。(4)不正常状态是如何发生的。(5)事故为什么会

22、发生。(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。(7)分析可选择的事件发生顺序。(一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。(3)确定事故的直接原因。(4)确定事故的间接原因。(二)事故直接原因的分析在国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则中规定，属于下列情况者为直接原因：(1)机械、物质或环境的不安全状态；(2)人的不安全行为。两者在国标企业职工伤亡事故分类标准(GB/T644l一1986)中有规定，具

23、体如下：1.机械、物质或环境的不安全状态1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛

24、刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。(2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。(2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；

25、停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。2.人的不安全行为1)操作错误，忽视安全，忽视警告： 未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误(指按钮、阀门、扳手、把

26、柄等的操作)；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑；其他。2)造成安全装置失效：拆除了安全装置；安全装置堵塞失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效；其他。3)使用不安全设备。临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备；其他。4)手代替工具操作。用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。6)冒险进入危险场所。冒险进入涵洞；接近漏料处(无安全设施)；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许

27、进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场所明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时撩望；7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。8)在起吊物下作业、停留。9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。10)有分散注意力行为。11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽；其他。12)不安全装束。在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；其他。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。(三)事故

28、间接原因的分析企业职工伤亡事故调查分析规则(GB644286)中规定属于下列情况者为间接原因：(1)技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力。(7)其他。§3、生产安全事故报告和调查处理条例国务院令493号第一章总则    第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落

29、实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据中华人民共和国安全生产法和有关法律，制定本条例。    第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。    第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：    （一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）

30、，或者1亿元以上直接经济损失的事故；    （二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；    （三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；    （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。    国务院安

31、全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。    本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。    第四条事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。    第五条县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时

32、、准确地完成事故调查处理工作。事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。    参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。    第六条工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。    第七条任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。    第八条对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门

33、、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。第二章事故报告    第九条事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。    第十条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通

34、知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：    （一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；    （二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；    （三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民

35、政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。    必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。    第十一条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。    第十二条报告事故应当包括下列内容：    （一）事故发生单位概况；

36、0;   （二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；    （三）事故的简要经过；    （四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；    （五）已经采取的措施；    （六）其他应当报告的情况。    第十三条事故报告后出现新情况的，应当及时补报。    自事故发生之日起30日内

37、，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。    第十四条事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。    第十五条事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。    第十六条事故发生后，有关单位和人员

38、应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。    因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。    第十七条事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。    第十八条安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值

39、班电话，受理事故报告和举报。第三章事故调查    第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。    重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。    未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。  &#

40、160; 第二十条上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。    第二十一条特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。    第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据

41、事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。    事故调查组可以聘请有关专家参与调查。    第二十三条事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。    第二十四条事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。    第二十五条事故调查组履

42、行下列职责：    （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；    （二）认定事故的性质和事故责任；    （三）提出对事故责任者的处理建议；    （四）总结事故教训，提出防范和整改措施；    （五）提交事故调查报告。    第二十六条事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒

43、绝。    事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。    事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。    第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。    第二十八条事故调查组成员在事故调查

44、工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。    未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。    第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。    第三十条事故调查报告应当包括下列内容：    （一）事故发生单位概况；   

45、; （二）事故发生经过和事故救援情况；    （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；    （四）事故发生的原因和事故性质；    （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；    （六）事故防范和整改措施。    事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。    第三十一条事故调查报告报送负责事故调查的人民

46、政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。第四章事故处理    第三十二条重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。    有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。    事故发生单位应当按照负责事故调查

47、的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。    负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。    第三十三条事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。    安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。    第三十四条事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有

48、关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。第五章法律责任第三十五条事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：    （一）不立即组织事故抢救的；    （二）迟报或者漏报事故的；    （三）在事故调查处理期间擅离职守的。    第三十六条事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主

49、要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：    （一）谎报或者瞒报事故的；    （二）伪造或者故意破坏事故现场的；    （三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；    （四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；   &#

50、160;（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；    （六）事故发生后逃匿的。    第三十七条事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：    （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；    （二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；    （三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；    （四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。    第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依