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文档简介

1、售出药品追回记录表售出药品追回记录表药品名称规格生产批准产品有效期追回购药销售销售追回未追回未追回是否造成企业文号批号原因单位日期数量数量数量原因药疗事故经办人:质量负责人:企业负责人:部门： ：记录日期：年月日患者姓名性别：男女口出生日期：年月曰民族体重（kg）联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详口既往药品不良反应/事件情况： 有无不详口不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日病历号/门诊号原患疾病：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：通用名称（含剂型，监测 期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时

2、分）国内外有无类似不良 反应（包括文献报道）怀疑 药 品通用名称（含剂型，监测 期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良 反应（包括文献报道）并 用 药 品不良反应/事件的结果： 治愈好转有后遗症表现：死亡直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显病程延长病情加重导致后遗症表现：导致死亡口可疑物品、药品采集、封存情况品种：状况：时间：可疑物品、药品送检情况是口否物品、药品名称：检验结果细菌： 有口 无口 菌种：热原：是否合格 是口 否口不良反应/事件后续调查、分析：不良反应/事件及分类判定不良反应 口 （新的口严重口一般口）不良事件 口不良反应

3、关联性评价肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）：记录人:报告人职业（医疗机构）：医生药师口 护士口 其他报告人签名:不良反应/事件分析有无口1用药与不良反应 / 事件的出现有无合理的时间关系？2 .反应是否符合该药已知的不良反应类型？是否不明口3.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是口否不明未停药或未减量口4 .再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是否不明口 未再使用口5反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是否不明口严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： 引起死亡 致畸、

4、致癌或出生缺陷口 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 对器官功能产生永久损伤 导致住院或住院时间延长药品购进入库验收记录表单位（部门）负责人（签名）：采购员（签名）：药品购进入库验收记录表年度）SFDn岳阳市云溪区食品药品监督管理局监制填写说明、质量状况：填外观质量情况，符合规定的填写“合格”1片剂、胶囊剂、滴丸剂应按标准规定验收外观质量，包括色泽、麻面、斑点、松片、裂片、碎片、黑点、色点、粉尘、漏药、其它等。2、注射剂、滴眼剂应按标准规定验收外观质量、包括：色泽、结晶析出、拆零药品记录表*药房*药房拆零药品记录表类别：处方药 OTC药品通用名商品名规格剂型批号生产企业单位有效期日期数量质量状况

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