中国社区获得性肺炎诊疗和治疗指南

1、中国社区获得性肺炎诊疗和治疗指南患者患者疾病疾病病原体病原体抗菌药物患者患者 病原体 发病场所发病场所 基础状况基础状况 病原体种类病原体种类 特定病原体危险因素特定病原体危险因素 病原体耐药病原体耐药从患者、病原体、抗菌药物三方面从患者、病原体、抗菌药物三方面规范社区与院内呼吸道感染的诊疗规范社区与院内呼吸道感染的诊疗 抗菌药物分类及特点抗菌药物分类及特点 PK/PD特性特性区分社区与院内感染给予规范化治疗方案区分社区与院内感染给予规范化治疗方案Who(Who(患者区分患者区分) )：了解患者基本情况，区分患者为社区或院内呼吸了解患者基本情况，区分患者为社区或院内呼吸道感染道感染1.Who3

2、.What2.WhereWhat(What(治疗方案治疗方案) )：评估抗菌药物特点，合理选择抗菌药物评估抗菌药物特点，合理选择抗菌药物Where(Where(治疗场所治疗场所) )： 对患者进行病情及致病菌评估，决定对患者进行病情及致病菌评估，决定患者治疗场所患者治疗场所内容简介内容简介 肺炎概述适用范围诊断病情严重程度评价及分级诊治标准病原学特征病原学检查的意义及方法抗生素治疗策略静脉/口服替换、停药指征无反应性肺炎预防细菌种类的变迁：细菌种类的变迁：G+球菌比例球菌比例，G-杆菌比例杆菌比例新的病原体不断出现或被检出，如军团菌、卡肺。新的病原体不断出现或被检出，如军团菌、卡肺。 难治性肺

3、炎增加，免疫功能低下，细菌耐药或病原不清。难治性肺炎增加，免疫功能低下，细菌耐药或病原不清。 老年性肺炎比例增高，易于漏诊，病死率高。免疫功能低下者增老年性肺炎比例增高，易于漏诊，病死率高。免疫功能低下者增多（多（DM、COPD、肿瘤等）。、肿瘤等）。 医院获得性肺炎，条件致病菌感染，真菌感染增多。医院获得性肺炎，条件致病菌感染，真菌感染增多。 不合理使用抗生素导致细菌耐药。不合理使用抗生素导致细菌耐药。目前肺炎的某些特点目前肺炎的某些特点 肺炎分类-按解剖分类1、肺泡炎变、肺泡炎变 Cohn孔孔 肺段或叶炎变肺段或叶炎变 。 肺实质炎变，不累及支气管。肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多

4、为肺炎链球菌。、致病菌：多为肺炎链球菌。3、胸部、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影。线显示肺叶或肺段的实变阴影。大叶性大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎 肺炎分类-按解剖分类1、病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及、病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。肺泡的炎症。2、多继发于其他疾病、多继发于其他疾病,如支气管炎、支扩、上呼吸道病毒感染如支气管炎、支扩、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。、长期卧床的危重患者。3、病原体、病原体 ： 肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。等。4、常可

5、闻及湿罗音、常可闻及湿罗音,无实变体征。无实变体征。5、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而边缘密度浅而模糊，无实变征。模糊，无实变征。小叶性小叶性(支气管性支气管性)肺炎肺炎支气管肺炎支气管肺炎 肺炎分类-按解剖分类1、由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起由细菌、支（衣）原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。2、累及支气管壁及周围组织、累及支气管壁及周围组织,有肺泡壁增生及间质水肿有肺泡壁增生及间质水肿。4、病变在间质，呼吸道症状轻、病变在间质，呼吸道症状轻,异常体征少。异常体征少。5、X线表现一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影线表现一侧或

6、双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺从肺门向外伸展门向外伸展,可呈网状可呈网状,其间有小片肺不张阴影。其间有小片肺不张阴影。间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎理化因素所致肺炎肺炎分类-按病因分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指院外罹患的感染性肺实质是指院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁含肺泡壁，即广义上的肺间质，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺

7、炎期内发病的肺炎1。院内获得性肺炎院内获得性肺炎是在入院时不存在、也不处在感染潜是在入院时不存在、也不处在感染潜伏期、入院伏期、入院4848小时后在院内发生的肺小时后在院内发生的肺炎炎2 2。中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.概概 念念肺炎分类-按患病环境分类国内外研究显示：社区感染发生率显著高于院内感染德国医院调研结果显示：入院患者社区感染发病率是10.0%，约为院内感染的3倍倍发病率我国一所三甲医院调研显示：入院患者社区感染发病率约为院内感染的12倍倍发病率R

8、tiden H et al. Infection.1997; 25 (4):199-203 王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.本研究就浙江大学医学院附属第一医院2003年16月份呼吸内科病房785例住院患者进行分析, 了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。1994年，德国第一个国家级研究在72家医院的内科，外科，妇科/产科和ICU开展，对14966例患者进行了医院和社区获得性感染患病率分析。社区与院内肺炎发病场所及时间的差异社区与院内肺炎发病场所及时间的差异1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志。中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志。2006;2

9、9(10):651-655. 2.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.发病场所发病场所社区获得性肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎地点地点院外院外1院内院内(入院入院48h内内)院内院内2发病时间发病时间院外或入院院外或入院24h内内1入院后入院后2明确诊断明确诊断所需时间所需时间发热后发热后2天内约天内约50%患者能患者能诊断为肺炎；发热后诊断为肺炎；发热后4天内天内约约80%能得到确诊能得到确诊3 诊断为院内肺炎最早时间为诊断为院内肺炎最早时间为入院后入院后3d，其他依病情、临，其他依病情

10、、临床表现而有所不同床表现而有所不同43.王晶等王晶等.中国实用内科杂志中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4.于落雨等，中华医院感染学杂志于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187 u社区获得性肺炎通常发生于非住院患者中，社区获得性肺炎通常发生于非住院患者中，或症状出现前，长期居住看护病房超过或症状出现前，长期居住看护病房超过14日的患者日的患者1u年龄增长对患者致病菌构成存在影响年龄增长对患者致病菌构成存在影响3社区与院内肺炎患者状况差异社区与院内肺炎患者状况差异u院内获得性肺炎高发于久住院内获得性肺炎高发于久住ICU、气管插、气管插

11、管和机械通气患者中管和机械通气患者中2u常伴随多种基础疾病，如慢性肺部疾病或其常伴随多种基础疾病，如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤等他基础疾病、恶性肿瘤等1社区获得性肺炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP/HCAP)1、蔡柏蔷蔡柏蔷.协和呼吸病学协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社中国协和医科大学出版社.M.2011年年.第第1版版.831-10242、Antoni Torres et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181: 782787.发病场所发病场所3 Gutierrez F et al. Journal of Infect

12、ion (2006) 53, 166e174社区获得性肺炎适用范围社区获得性肺炎适用范围 成人社区获得的感染部分看护院/养老院获得的感染CAP诊断依据诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。白细胞（WBC）10109/L或4109/L ，伴或不伴细胞核左移。胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上项中任何1项加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。大叶性肺炎大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增

13、高，水平叶裂增宽、密右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液度增高、边缘清楚，为叶间积液评估严重程度 肺炎严重性决定肺炎严重性决定 于三个主要因素于三个主要因素1 局部炎症程度局部炎症程度2 肺部炎症的播散肺部炎症的播散3 全身炎症反应程度全身炎症反应程度CAP患者病情评估根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎q重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗重症肺炎评估：符合下述重症肺炎评估：符合下述1条主要标准或条主要标准或2条次

14、要标准条次要标准主要标准主要标准次要标准次要标准v有创性机械通气v感染性休克，需使用血管升压类药物v呼吸频率30 次/分vPaO2/FiO2250v多肺段浸润v意识模糊/定向障碍v尿毒症(尿素氮20mg/dL)v白细胞减少(白细胞计数4000 个/mm3)v血小板减少(血小板计数100 000 个/mm3)v低体温（深部体温36）v低血压，须进行积极的液体复苏等Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772病情严重程度评价病情严重程度评价CURB-65评分系统PSI评分系统CURB-65评分协助评分协助CAP患者选择治

15、疗场所患者选择治疗场所应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所q患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症社区呼吸道感染患者接受入院治疗CURB-65 评分系统评分系统 以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years0或123组组 1：死亡率低：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡死亡=5)组组 2：死亡率居中死亡率居中(9.2%)(n=184， 死亡死亡=17

16、)组组 3：死亡率死亡率高高(22%)(n=210， 死亡死亡=47)治疗选择家庭治疗 考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82PSI评分协助评分协助CAP患者选择治疗场所患者选择治疗场所PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分评分患者特征患者特征得分得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30 次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125

17、次/分+10PSI评分评分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl +20钠130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 饱和度 90% +10胸膜渗出液+10危险I期年龄50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是 得分130 V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11两种评分系统与患者死亡率两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.7 CURB-65 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129

18、.2314.5440557PCT *水平与水平与CAP患者严重程度正相关患者严重程度正相关Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. PCT与与PSI评分相关性高，随评分相关性高，随PSI评分升高而增加评分升高而增加,重度重度CAP患者患者PCT水平约是轻度患者的水平约是轻度患者的6倍倍P0.0001PSI 评分级N=90PSI 评分级N=173PSI 评分级N=189PSI 评分级N=349PSI 评分级N=12400.20.40.80.611.21.4平均平均PCT水平水平(g/L)对对14,199成人住院成人住院CAP患者进行

19、分析数据，对患者进行严重程度分层，研究相关预测因素与患者严重患者进行分析数据，对患者进行严重程度分层，研究相关预测因素与患者严重程度之间关系。程度之间关系。*PCT：血清降钙素原：血清降钙素原应用应用PCT指导指导下呼吸道感染患者抗菌药物使用下呼吸道感染患者抗菌药物使用Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. PCT(g/L)细菌细菌感染感染使用使用抗生素抗生素相关参考因素相关参考因素很可能强烈推荐u考虑PCT监测u给予抗生素治疗时：v在治疗第3,5,7天重复监测PCT值；当PCT值水平降至正常，停止使用抗生素v起始PCT值处于较

20、高水平，PCT下降80-90%即可停用抗生素vPCT始终处于较高水平，考虑治疗失败可能推荐不确定不推荐u未给予抗生素患者，6-24h后再次监测PCT水平u伴有以下情况之一，考虑给予抗菌治疗：v呼吸状况或血流动力学不稳定，严重合并症，入住ICUvPCT3,COPD GOLD评分 vPCT2,COPD GOLD评分v其他原发感染灶(脓肿等)；免疫缺陷等不可能坚决不推荐容易发展为重症肺炎的基础情况65岁岁恶性肿瘤恶性肿瘤酗酒酗酒营养不良营养不良糖尿病糖尿病慢性心竭慢性心竭慢性肾衰慢性肾衰COPD、支扩、支扩慢性肝病慢性肝病脑血管疾病脑血管疾病细菌学检查的评价细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检

21、查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查（后详）应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义病原学r 50%病人病原菌不明病人病原菌不明r没有任何一项能检出所有的病原菌没有任何一项能检出所有的病原菌r 每种诊断方法都有自身的局限性每种诊断方法都有自身的局限性r痰染色和培养检查可能不一致痰染色和培养检查可能不一致r部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型部分是混合感染，多种细菌，细菌和非典型 病原病原体体 ( 3-40%) , 细菌和病毒细菌和病毒r诊断前用过抗生素治疗诊断前用过抗生素治疗r不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯体）不常见的病原体感染（真菌、伯氏柯克斯

22、体）r病毒感染病毒感染r类似类似CAP表现的非感染性疾病表现的非感染性疾病r还不认识的病原体还不认识的病原体细菌学检查的指征细菌学检查的指征 检查指征检查指征血培血培养养痰培痰培养养尿军团尿军团菌抗体菌抗体尿肺炎链球菌尿肺炎链球菌 抗体抗体其他其他ICUICU收治的患者收治的患者x xx xx xx xa a门诊抗菌素治疗失败门诊抗菌素治疗失败x xx xx x空洞型肺炎空洞型肺炎x xx xb b白细胞减少症白细胞减少症x xx x酗酒酗酒x xx xx xx x严重的慢性肝病严重的慢性肝病x xx x严重阻塞性肺病严重阻塞性肺病/ /肺结构破坏肺结构破坏性疾病性疾病x x脾缺如（解剖性脾缺

23、如（解剖性/ /功能性）功能性）x xx x近期旅游史（两周内）近期旅游史（两周内）x xc c尿军团菌抗原（尿军团菌抗原（+ +）x x尿肺炎链球菌抗原（尿肺炎链球菌抗原（+ +）x xx x胸腔积液胸腔积液x xx xx xx xd dCAP的病原学诊断的病原学诊断痰细菌学检查标本采集、送检和实验室处理痰细菌学检查标本采集、送检和实验室处理采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝

24、杆菌菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液)标本标本进行检查的阳性率可能更高。进行检查的阳性率可能更高。送检：尽快送检，不得送检：尽快送检，不得2 h。延迟送检或待处理标本应置于。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保保存存(疑为肺炎链球菌感染不在此列疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在，保存的标本应在24 h处理。处理。实验室处理：挑取脓性部分涂片作革

25、兰染色，镜检筛选合格标实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本本(鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞25个低倍视个低倍视野，或二者比例野，或二者比例t 4倍变化倍变化(增高增高或降低或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法免疫层析法)阳性阳性(JL童除外童除外)。检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断-有意义有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(卅)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3 d多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：5 12或IgM抗体滴度1：16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌

26、试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体1：l 024检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断-无意义无意义r痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；r痰培养为多种病原菌少量(65岁岁q3个月内用过个月内用过 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素q酗酒酗酒q免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）q多种内科疾病多种内科疾病q接触日托儿童接触日托儿童特异性病原感染的危险因素特异性病原感染的危险因素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌q结构性肺疾病（支气结构性肺疾病（支气管扩张）管扩张）q皮质激素治疗皮质激素治疗（1

27、0 10 mg/dmg/d强的松强的松) )q过去过去1 1个月广谱抗生素个月广谱抗生素治疗治疗7d7dq营养不良营养不良q白细胞减少的免疫抑白细胞减少的免疫抑制制特异性病原感染的危险因素特异性病原感染的危险因素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌q严重严重CAP病人病人q近期的流感感染近期的流感感染q糖尿病糖尿病q肾功能衰竭肾功能衰竭社区获得性肺炎诊疗策略社区获得性肺炎诊疗策略社区获得性肺炎需根据患者病情分级分层，早期经验治疗社区获得性肺炎需根据患者病情分级分层，早期经验治疗 社区获得性肺炎患者门诊/急诊留观 诊断尚不确立 病情不稳定，处于变化中 有潜在发生急性器官功能不全的可能 不具备及时随诊的条

28、件 住院治疗 年龄65岁 存在慢性基础疾病或长期应用免疫抑制剂等 体征异常 实验室检查/影像学检查异常入住ICU治疗 机械通气 脓毒性休克 意识障碍、白细胞减少、血小板减少、低体温、低血压等 基于诊断及患者病情，早期经验性抗菌治疗 常用抗菌药物包括：内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类 初始经验性治疗初始经验性治疗48-72h48-72h后再评估后再评估 在针对性治疗后在针对性治疗后4-64-6周，进行胸部周，进行胸部X X线或线或CTCT检查，再次评价肺部病灶吸收情况检查，再次评价肺部病灶吸收情况中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655. 院内获得性肺

29、炎诊疗策略院内获得性肺炎诊疗策略 院内获得性肺炎则应根据检测结果及病情评估尽早目标抗菌治疗院内获得性肺炎则应根据检测结果及病情评估尽早目标抗菌治疗疑似院内获得性肺炎患者收集下呼吸道标准以进行培养或微生物学检测根据流行病学数据针对性开始经验性治疗2-3天：确定培养结果，评估临床疗效48-72小时后临床改善否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性 其它病原体、诊断、感染部位或并发症 调整治疗方案 其它病原体、诊断、感染部位或并发症 停用抗菌药物 降阶梯治疗.ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005抗菌素治疗策略抗菌素治疗策略

30、 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗门诊经验性抗菌素治疗 门诊患者分三类门诊患者分三类：1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类 多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类具高耐药（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物IDSA/ATS住院经

31、验性抗菌素治疗住院经验性抗菌素治疗住院非ICU病人的治疗 作用于呼吸道的氟喹诺酮类作用于呼吸道的氟喹诺酮类 内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类住院ICU病人的治疗 内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠）舒巴坦钠） 联合阿奇霉素或联合阿奇霉素或 联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 对青霉素过敏的患者推荐使氟喹诺类或氨曲南对青霉素过敏的患者推荐使氟喹诺类或氨曲南特别关注特别关注考虑绿脓杆菌感染考虑绿脓杆菌感染r一种抗肺炎链球菌的、抗假单胞菌的内酰胺类药物（氧哌嗪青内酰胺类药物（氧哌嗪青霉素霉素-他唑巴坦、头孢吡肟、亚

32、胺培南、美罗培南）联合环他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）联合环丙沙星或联合丙沙星或联合左氧氟沙星750mgr或者 上述的内酰胺联合氨基糖苷类药物和阿奇霉素内酰胺联合氨基糖苷类药物和阿奇霉素r或者或者上述的内酰胺联合氨基糖苷类药物以及内酰胺联合氨基糖苷类药物以及抗假单胞菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的患者推荐使用氨曲南代替氟喹诺酮类（对青霉素过敏的患者推荐使用氨曲南代替上述的内酰胺类药物）内酰胺类药物）r考虑考虑CA-MRSA感染，加用万古霉素或利奈唑胺。感染，加用万古霉素或利奈唑胺。2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南推荐的指南推荐的初始经验抗菌治疗药物初始经验抗菌治疗药物CA

33、PCAP患者患者病房非ICU最近使用抗菌药物最近未使用抗菌药物单用呼吸喹诺酮或新大环内酯 -内酰胺类新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗菌药物有基础疾病*或最近使用过抗菌药物大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类*药物选择基于抗菌药物的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007不同不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况轻度轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状

34、持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据住院非住院非ICU患者患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳住院住院ICU患者患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果以上表明，以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要几点说明和注意事项几点说明和注意事项对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20左右，青霉素中介水平(MIC：0.1-1.

35、0 mgL)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G 240万U静脉滴注，1次4-6 h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍60，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。疑有吸入因素时，应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2 d的高危患者及处于流感流行期