中国急性缺血性脑卒中诊治方法指南

1、中国急性缺血性脑卒中诊治方法指南推荐强度推荐强度 I级级 基于基于A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 级级 基于基于B级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于C级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于D级证据和专家共识级证据和专家共识 治疗措施的证据等级治疗措施的证据等级 A级级 基于多个随机对照试验基于多个随机对照试验(RCT)的的Meta分析或分析或系统评价；多个系统评价；多个RCT或或1个样本量足够的个样本量足够的RCT(高质量高质量)B级级 基于至少基于至少1个较高质量的个较高质量的RCTC级级 基于未随机分组但设计良好的对照试验，或基于未随机分组但

2、设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究设计良好的队列研究或病例对照研究D级级 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级诊断措施的证据等级 A级级 基于多个或基于多个或1个样本量足够、采用了参考个样本量足够、采用了参考(金金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量高质量)B级级 基于至少基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价价(较高质量较高质量) C级级 基于回顾性、非有法评价的对照研究

3、基于回顾性、非有法评价的对照研究D级级 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木无力或麻木；侧面部麻木或口角歪斜；侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；双眼向

4、一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐现场处理及运送现场处理及运送1、处理气道、呼吸和循环问题、处理气道、呼吸和循环问题2、心脏监护、心脏监护3、建立静脉通道、建立静脉通道4、吸氧、吸氧5、评估有无低血糖、评估有无低血糖急救处理急救处理现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取1、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最、症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间做为起病时间；后表现正常的时间做为起病时间；2、近期患、近期患病史；病史；3、既往病史；、既往病

5、史；4、近期用药史、近期用药史应尽快应尽快1、非低血糖患者输含糖液体、非低血糖患者输含糖液体2、过度降低血压、过度降低血压3、大量静脉输液、大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查和具备溶栓条件检查和具备溶栓条件)推荐意见推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急

6、性期诊断与治疗 病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗? 密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 推荐意见推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐) 主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊

7、室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式组织化管理医疗模式 药物治疗药物治疗12肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 推荐意见推荐意见收治脑卒中患者的医院收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能中患者应尽早、尽可能收入卒中单元收入卒中单元(级推级推荐，荐，A级证据级证据)或神经或神经内科病房内科病房(级推荐级推荐)接接受治疗。受治疗。 主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒

8、中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心心脏监测与心脏病变处理脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内压脑水肿与颅内压增高增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感排尿障碍与尿路感染染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血

9、管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查1、平扫、平扫CT：首选：首选 2、多模式、多模式CT：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考：识别半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值价值3、标准、标准MRI:(T1加权、加权、T2加权

10、及质子相加权及质子相) 有费用较高、检查时间长及有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限患者本身的禁忌证等局限4、多模式、多模式MRI：包括弥散加权成像：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水、水抑制成像抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 梯度回波序列梯度回波序列/SWI可发现可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。一致，尚待更多证据。脑病变检查脑病变检查脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查1、颈动脉双功超声、颈动脉双功

11、超声2、经颅多普勒、经颅多普勒(TCD)3、磁共振血管成像、磁共振血管成像(MRA)4、CT血管成像血管成像(CTA)5、数字减影血管造影、数字减影血管造影(DSA) MRA和和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对于远端货分支显示不清。相对于货分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同事可在显示血管病变的同事清楚显示脑病变是其优点。清楚显示脑病变是其优点。血管病变检查血管病变检查 实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 1、平扫脑、平扫脑CT或或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电解、血糖、血脂肝肾功能和电解质质3、心电图和心肌缺血标志

12、物、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计数、全血计数，包括血小板计数5、凝血酶原时间、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率、国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)7、氧饱和度、氧饱和度毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线检查（线检查（2014）所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时

13、可选择的检查部分患者必要时可选择的检查诊诊 断断 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主）的鉴别主要是依赖症状、体征出现的时间，要是依赖症状、体征出现的时间，TIA一般会在短时间很一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。时间概念有所更新。 目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状缺血病灶时，

14、无论症状/体征持续时间长短都可诊断为脑体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过体征持续超过24H为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过患者症状不超过0.5-1H。溶栓患者的选择应对照后面。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。相应的适应症和禁忌症进行。诊断标准诊断标准 1、急性起病、急性起病2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损。等），少

15、数为全面神经功能缺损。3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）以上（当缺乏影像学责任病灶时）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因5、脑、脑CT/MRI排除脑出血排除脑出血缺血性卒中分型缺血性卒中分型缺血性脑卒中大动脉粥样硬化型心源性栓塞性小动脉闭塞性其他明确病因型不明原因型诊断流程诊断流程 1、是否为脑卒中？排除非血管性疾病、是否为脑卒中？排除非血管性疾病 2、是否为缺血性脑卒中、是否为缺血性脑卒中? CT/MRI排除脑出血排除脑出血 3、脑卒中严重程度、脑卒中严

16、重程度?神经功能量表神经功能量表 4、能否进行溶栓治疗、能否进行溶栓治疗? 5、病因分型、病因分型?TOAST标准标准 推荐意见推荐意见 1、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫、对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推级推荐荐)2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)3、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查、应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)4、所有脑卒中患者应进行心电图检查、所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)，有条件时应，有条件时应持续心电监测（持续心电监测（级推荐）级推荐）5、

17、用神经功能缺损量表评估同情程度、用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)6、应进行血管病变检查、应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内不过分内不过分强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延强调此类检查（但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机）误溶栓时机）7、根据上述规范的诊断流程进行诊断、根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)一般处理一般处理 （一）呼吸与吸氧一）呼吸与吸氧1、必要时吸氧，应维持氧饱和度、必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸障碍着应给予气道

18、支持（气管插管或切开）及辅助呼吸（二）心脏检测与心脏病变处理（二）心脏检测与心脏病变处理脑梗死后脑梗死后24H应常规进行心电图检查，有条件时进行持应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护续心电监护24H或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物的药物（三）体温控制（三）体温控制一般处理一般处理 （四）血压控制（四）血压控制准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压、舒张压110mmHg。缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h内

19、血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续卒中后若病情稳定，血

20、压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。一般处理一般处理 （五）血糖：高血糖、低血糖（五）血糖：高血糖、低血糖推荐意见：推荐意见：1、血糖超过、血糖超过10mmol/L时可给予胰

21、岛素治疗。应加强血时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L2、血糖低于、血糖低于3.3mmol/L时，可给予时，可给予10-20%葡萄糖口服葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。或注射治疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持（六）营养支持溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤特异性治疗特异性治疗2014溶栓溶栓（1）静脉溶栓：）静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术械取栓、血管成形和支架术3

22、H内rtPA静脉溶栓 适应症：适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现、症状出现1.7或或PT15 s12、目前正在使用凝血酶抑制剂、目前正在使用凝血酶抑制剂或或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常13、血糖、血糖1/3大脑半球）大脑半球）下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（相对禁（相对禁忌症）忌症） 1、轻型卒中、轻型卒中或或症状快速改善的卒中症状快速改善的卒中 2、妊娠、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状、痫性发作后出现的神经功能损害症状

23、4、近、近2周内有大型外科手术或严重外伤周内有大型外科手术或严重外伤 5、近、近3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近、近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史3-4.5h内内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症适应症：适应症：1、缺血性卒中导致的神经功能缺损、缺血性卒中导致的神经功能缺损2、症状持续、症状持续3-4.5h3、年龄、年龄=18岁岁4、患者或家属签署知情同意书、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症相对禁忌症（比（比3h增加以下几点）增加以下几点）1、年

24、龄、年龄80岁岁2、严重卒中（、严重卒中（NIHSS评分评分25分）分）3、口服抗凝药（不考虑、口服抗凝药（不考虑INR水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史6h内内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症：适应症：1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现、症状出现6h3、年龄、年龄18-80岁岁4、意识清楚或嗜睡、意识清楚或嗜睡5、脑、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变无明显早期脑梗死低密度改变6、患者或家属签署知情同意书、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同表（禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）内静

25、脉溶栓禁忌）静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，、定期进行血压和神经功能检查，0-2h 15min/次；次；2-8h 30min/次次；8-24h 60min/次次3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑立即停用溶栓药物并进行脑CT检查检查4、如收缩压、如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应增加血压监测，应增加血压监测次数，并给予降压治疗次数，并给予降压治

26、疗5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓、溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （1）对缺血性脑卒中）对缺血性脑卒中发病发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患的患者，应根据适应证严格者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给筛选患者，尽快静脉给予予rtPA溶栓治疗溶栓治疗使用方法：使用方法：rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90

27、 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在最在最初初1 min内团注，其余持内团注，其余持续滴注续滴注1 h，用药期间及，用药期间及用药用药24 h内应严密监护患内应严密监护患者者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （2）没有条件使用）没有条件使用rtPA,且发病且发病6h内的缺血内的缺血性脑卒中患者，如不能性脑卒中患者，如不能使用使用rtPA可考虑静脉给可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应予尿激酶，应根据适应证严格选择患者证严格选择患者使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100万万150万万IU，溶于生理，溶于生理盐水盐水100200m1，持续，持续静脉滴注

28、静脉滴注30min，用药期，用药期间应严密监护患者间应严密监护患者(级级推荐，推荐，B级证据级证据)静脉溶栓治疗推荐意见静脉溶栓治疗推荐意见 （3）不推荐在临床试验）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物以外使用其他溶栓药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。（4）溶栓患者的抗血小）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓迟到溶栓24h后开始（后开始（1级推荐，级推荐，B级证据级证据)溶栓（1）静脉溶栓：）静脉溶栓：rtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形

29、和支架术械取栓、血管成形和支架术血管内介入治疗血管内介入治疗1、动脉溶栓、动脉溶栓 2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照个随机对照试验（试验（395例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组之间无统计组之间无统计学意义学意义2、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看、桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参看急性期脑梗死介入指南急性期脑梗死介入指南血管内介入治疗推荐意见血管内介入治疗推荐意见 （1）静脉溶栓是血管再通）静脉溶栓是血

30、管再通的首选方法的首选方法(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)（2）发病）发病6h内由大脑中内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓条件的医院进行动脉溶栓（1级推荐，级推荐，B级证据）级证据）（3）由后循环大动脉闭塞）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽然目位进行动脉溶栓，虽然目前有在发病前有在发病24h内使用的经内使用的经验，但也应尽早进行

31、避免验，但也应尽早进行避免时间延误时间延误(3级推荐，级推荐，C级证据级证据)血管内介入治疗推荐意见血管内介入治疗推荐意见 （4）机械取栓在严格选）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对与药物溶栓合用可能对血管再通有效（血管再通有效（2级推荐级推荐，B级证据）但临床效果级证据）但临床效果还需更多随机对照试验还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取的部分患者使用机械取栓可能是合理的（栓可能是合理的（2级推级推荐，荐，C级证据。级证据。（5）对于静脉溶栓无效）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进的大动脉闭塞患者，进行补救

32、性动脉溶栓或机行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病械取栓（发病8h内）可内）可能是合理的能是合理的(2级推荐，级推荐，B级证据级证据)（6）紧急动脉支架和血）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的实，应限于临床试验的环境下使用（环境下使用（3级推荐，级推荐，C级证据级证据抗血小板推荐意见抗血小板推荐意见1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(5

33、0325mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)抗凝推荐意见抗凝推荐意见1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比

34、后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝剂后使用抗凝剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)抗凝推荐意见抗凝推荐意见4对于缺血性卒中同侧颈内动脉对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实的疗效尚待进一步研究证实(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)5凝血酶抑制剂治疗急性缺血性凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物旨进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或根据具体在

35、临床研究环境中或根据具体情况个体化使用情况个体化使用(3级推荐，级推荐，B级证据级证据)降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗( 级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级级推荐，推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推

36、荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)其他改善脑血循环药物个体化应用丁苯酞、人尿激肽原酶。（II级推荐，B级证据）。 高压氧和亚低温高压氧和亚低温（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（多高质量临床试验进一步证实（1级推荐级推荐 B级级证据）证据） （2） 缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可继续口服他汀治疗（继续口服他汀治疗（2级推荐级推荐B级证据）级证据）中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIATIA二级预防指南二级预防指南20142014脂代谢

37、异常脂代谢异常对于非心源性缺血性脑卒中或对于非心源性缺血性脑卒中或TIATIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(I(I级级推荐，推荐，A A级证据级证据) )。有证据表明，当。有证据表明，当LDLCLDLC下降下降5050或或LDL1LDL18 mmoL8 mmoLL(70mgL(70mgd1)d1)时，二级预防更为有效时，二级预防更为有效(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。对于对于LDLC2LDLC26 mmol6 m

38、molL(100 mgL(100 mgd1)d1)的非心源性缺血性脑卒中或的非心源性缺血性脑卒中或TIATIA患患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险(I(I级推荐级推荐，A A级证据级证据) )；对于；对于LDLC2LDLC26 mmol6 mmolL(100mgL(100mgd1)d1)的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中TIATIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(级推荐，级推荐，c c级证据级证据) )中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIATIA二级预防指南二级预

39、防指南20142014脂代谢异常脂代谢异常由颅内大动脉粥样硬化性狭窄由颅内大动脉粥样硬化性狭窄( (狭窄率狭窄率70709999) )导致的缺血性脑卒中或导致的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐高强度他汀类患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为荐目标值为LDL-C1LDL-C18 mmol8 mmolL(70mgL(70mgdldl；I I级推级推荐，荐，B B级证据级证据) )。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIATIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒患者，

40、推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件中和心血管事件(I(I级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIATIA患者应权衡风险患者应权衡风险和获益合理使用和获益合理使用(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察药或停药观察(

41、(参考：肝酶超过参考：肝酶超过3 3倍正常值上限，肌酶超倍正常值上限，肌酶超过过5 5倍正常值上限，应停药观察倍正常值上限，应停药观察) )；老年人或合并严重脏；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大器功能不全的患者，初始剂量不宜过大(级推荐，级推荐，B B级证据级证据) )。中医中药中医中药 （1）中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗）中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量效尚需更多高质量RCT进一步证实进一步证实（2）建议根据具体情况结合患者意愿决）建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺定是否选用针刺(级推荐，级推荐，B级证据级证据)或中或中成药治疗（成药治疗（级推荐

42、，级推荐，C级证据级证据)急性期并发症的处理 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 梗死后出血转换梗死后出血转换 癫痫癫痫 吞咽困难吞咽困难 肺炎肺炎 排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静脉可使用甘露醇静脉滴注滴注I级推荐级推荐C级证据级证据必要时也可用甘油必要时也可用甘油果糖或呋塞米等果糖或呋塞米等级推荐级推荐B级证据级证据卧床，避免和处理卧床，避免和处理引起颅内压增高的引起颅内压增高的因素如头颈部过度因素如头颈部过度扭曲、激动、用力扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳

43、嗽吸道不通畅、咳嗽便秘等便秘等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的大对压迫脑干的大面积小脑梗死患面积小脑梗死患者可请脑外科会者可请脑外科会诊协助处理诊协助处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下的恶性岁以下的恶性大脑中动脉梗死大脑中动脉梗死伴严重颅内压增伴严重颅内压增高可请脑外科会高可请脑外科会诊考虑是否行减诊考虑是否行减压术压术I级推荐级推荐A级证据级证据出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据) 何时开始抗凝和抗血小板治何时开始抗凝和抗血小板治疗：疗：对需要抗栓治疗的患者可于对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后出血转化病情稳定后10d-数数周开始抗栓治疗